ОБЕКТ НА ЗАСТРАХОВАНЕ
Обект на Медицинска застраховка са дееспособни български и чуждестранни граждани, с постоянен адрес в Република България.
Медицинска застраховка се сключва за срок от 1 година. Срещу получаване на застрахователна премия се покриват рискове, произтичащи от заболяване или злополука, свързани с финансовото обезпечаване на застрахованите лица за ползваните от тях през срока на застрахователния договор определени здравни услуги и стоки.
Ползването на здравните услуги може да се осъществи по два начина:

  1. Абонаментен принцип - може да бъде използван само в здравните заведения, с които "ЗК Медико-21" АД има сключени договори. При този принцип не се заплащат ползваните услуги от застрахованите лица. Застрахованите лица представят на лекаря - координатор валидна медицинска карта, на базата на която "ЗК Медико-21" АД заплаща ползваните от тях здравни услуги.
  2. Възстановителен принцип – прилага се за всички останали случаи, при които застрахованото лице посещава здравни заведения извън списъка на "ЗК Медико-21" АД срещу представяне на фактура с касов бон, придружен от копия на медицинските прегледи/изследвания. Клиентите избират начина по който желаят да ползват здравните услуги в съответствие с приложими условия. В рамките на договорените лимити всяка една извънболнична или болнична здравна услуга може да се ползва на абонаментен принцип или на принципа на възстановяване на разходите.

Извънболничната и болнична помощ се осъществяват в медицинските центрове на “ЗK Медико-21” АД, университетски болници и национални центрове, многопрофилни и специализирани лечебни заведения в град София и на територията на страната, в които работят най-добрите и авторитетни професионалисти в различните области на медицината. Компанията предоставя възможност за лечение на територията на цялата страна – застрахованите лица имат възможност да се лекуват в над 470 лечебни заведения.

“ЗК Медико-21” АД разполага със собствени лечебни заведения:

  1. два медицински центъра (АСМП МЦ „София 2000“ и МЦ „Доверие“)
  2. една болница (МБАЛ „Доверие“) на територията на гр. София.

 

ОБЩИ УСЛОВИЯ ЗА "МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА"

Настоящите Общи условия за „Медицинска застраховка” са приети на заседание на Съвета на директорите на „Застрахователна компания Медико –21”АД, проведено на 01.08.2013 г., изменени и допълнени на заседание на СД от 01.03.2014г., изменени и допълнени на заседенаие на СД от 21.12.2015г.

Общи положения

  1. По тези Общи условия “ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ МЕДИКО-21“ АД, наричано по-нататък „Застраховател”, сключва договори за медицинска застраховка по смисъла на Кодекса за застраховането с едно или повече лица, наричани по-нататък „Застрахован/и”.
  2. С договора за медицинска застраховка Застрахователят се задължава да поеме рискове, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, свързани с финансовото обезпечаване на Застрахованите лица за ползвани от тях определени здравни услуги и стоки през периода на застрахователното покритие срещу получаване на застрахователна премия. С договора за медицинска застраховка Застрахователят може да поеме и финансовото обезпечаване на здравни услуги и стоки, свързани с профилактика на Застрахованото лице, бременност, раждане и други. С договора за медицинска застраховка Застрахователят може да поеме финансовото обезпечаване и на други стоки и услуги, свързани със здравно обслужване на Застрахованото лице, включително транспорт, специализирано обгрижване и палиативни грижи.
  3. Финансовото обезпечаване включва възстановяване на направените разходи от застрахованите лица и/или изплащане на суми на изпълнителите на медицинска помощ при абонаметно обслужване.
  4. Договорът за медицинска застраховка е валиден само за настъпили застрахователни събития и предоставена медицинска помощ на територията на Република България.
  5. Застраховката може да се сключи от името и за сметка на физическо или юридическо лице, наричано по-нататък „Застраховащ”.
  6. Застрахованият и Застраховащият могат да бъдат едно и също или различни лица.
  7. Обект на застраховката са дееспособни български и чуждестранни граждани.
  8. Застрахователят сключва индивидуални, семейни и групови договори.
    8.1. С индивидуални договори се застраховат лица на възраст над 14 до 65 години;
    8.2. Със семейни договори се застраховат съпрузи на възраст над 16 до 65 години и/или техните деца над 3 месеца до 18 навършени години, които не са женени (омъжени) или до 26 години, ако са студенти;
    8.3. С групови договори се застраховат лица на възраст над 3 месеца до 69 години. Група по смисъла на тези Общи условия е общност от 2 и повече лица.
    8.4. Към груповия договор, в срок най-късно до 1 (един) месец от сключването му, могат да се застраховат при условията на договора членове на семействата на застрахованите лица, които са здравноосигурени и имат непрекъсните права. Същите подават писмено индивидуално заявление до Застраховащия, което изрично се одобрява от Застрахователя. Членовете на семействата се включват в допълнителен списък, като премията за тях е за сметка на застрахованите лица и се внася от Застраховащия.
    8.5. Възрастта на Застрахованите лица се определя в цели години към началото на договора. По-малко от 6 месеца не се взимат под внимание, а навършени 6 или повече месеца се приемат за цяла година.
  9. Не се застраховат лица, които към датата на сключване на застрахователния договор са с намалена работоспособност 50 и над 50 % (петдесет) процента.
  10. Застраховането е лично и правата по договора не могат да бъдат преотстъпвани.
  11. При специални договорености могат:
    11.1. Да бъдат включвани покрития на конкретни хронични и предходни (минали) заболявания и състояния на застрахованите лица.
    11.2. Да бъдат изключвани определени здравни услуги или стоки от застрахователното покритие, посочени в договора или приложенията към него.
  12. Ползащо лице по покритите по тези Общи условия рискове е Застрахованото лице.

Покрити рискове

  1. Договорът за медицинска застраховка се сключва за покритие на един или няколко от долупосочените пакети, като конкретните здравни услуги и стоки по пакетите подробно се описват в застрахователния договор (полица), както следва:
    1.1. «Подобряване на здравето и предпазване от заболяване» – предварително договорени профилактични дейности, които се предоставят на застрахованите лица по определен график в определени лечебни заведения.
    1.1.1. Прегледите и изследванията, включени в пакета, съответстват на нормативните изискванията на Министерство на здравеопазването.
    1.1.2. Ползването на услугите се извършва организирано от Застрахователя по време и място – еднократно в застрахователната година. Застраховащият заявява желаната дата за провеждане на профилактиката не по-късно от 1 месец преди датата на провеждане на профилактичните прегледи – по и-мейл или с писмо. Застрахователят уведомява Застраховащия за адреса на изпълнителя на профилактиката и графика за прегледите и изследванията не по-късно от 15 дни преди тяхното провеждане.
    1.2. «Извънболнична медицинска помощ» - Пакетът предлага здравни услуги на ниво специализирана извънболнична медицинска помощ. Включва прегледи, изследвания, манипулации и други, включително високоспециализирани медико-диагностични изследвания (клинико-лабораторни, клинико-инструментални и образна диагностика), предоставени на Застрахованите лица в извънболнични условия. Лечението включва краткосрочно настаняване и лечение до 48 часа.
    1.3. «Болнична медицинска помощ» – Пакетът предоставя консервативно и/или оперативно лечение, манипулации и др., при лечение в болница.
    1.3.1. Болничната медицинска помощ включва цялостния процес на престой и лечение по лекарско предписание в болница повече от 24 часа.
    1.3.2. Болничната медицинска помощ по тези условия не включва еднодневна хоспитализация.
    1.4. Покритието по договора за медицинска застраховка може да включва и следните допълнително договорени медицински услуги и стоки:
    1.4.1. «Избор на екип / лекар при хирургическа операция» - Застрахованият има право да направи избор на екип при хирургическа операция.
    1.4.2. «Медицински консумативи и медицински изделия» - при хирургически операции в болничната помощ.
    1.4.3. «Рехабилитация след болнично лечение» в специализирани болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация - Застрахованият има право на рехабилитация, назначена в епикризата след болнично лечение, което е продължение на проведеното болнично лечение. Рехабилитацията трябва да е започнала до 1 месец от приключване на болничното лечение и да е с продължителност до 10 дни.
    1.4.4. «Възстановяване на разходи за медицински средства: лекарствени продукти, офталмологични и други помощни средства» - при извънболнична помощ. Пакетът позволява ползването на лекарствени, офталмологични средства (стъкла за очила/лещи) и други помощни средства.
    1.4.5 «Наблюдение на бременност и раждане» - Пакетът включва прегледи и изследвания за проследяване развитието на бременността и раждане.
    1.4.6. «Дентална помощ» – включва терапевтично и хирургично лечение, както и дентални изследвания.
    1.5. Не по-късно от 10(десет) дни преди извършването на високоспециализирани медико-диагностични изследвания по извънболничната медицинска помощ, постъпване за планово болнично лечение или за рехабилитация след болнично лечение, Застрахованото лице е длъжно да уведоми Застрахователя за избраното лечебно заведение, диагнозата по която ще се провежда лечението, извършваните високоспециализирани медико-диагностични изследвания, предписаното оперативно лечение, избора на екип/лекар, прилагането на медицински изделия и скъпоструващи консумативи и медикаменти, като изпрати до Застрахователя Заявление–декларация (бланка на Застрахователя).
    1.6. Застрахователят има право да включи в Застрахователния договор и други покрития, съгласно притежаваното разрешение за извършване на застрахователна дейност в съответствие с Кодекса за застраховането.
  2. Договорът за медицинска застраховка предоставя покритие по пакетите за конкретните здравни услуги и стоки до лимитите и подлимитите на отговорност, посочени в Застрахователния договор (полица).
  3. Финансовото обезпечаване на Застрахованите лица за покритите по застрахователния договор здравни услуги и стоки се предоставя като:
    3.1. Възстановяване на разходи при свободно избран Изпълнител на медицинска помощ. В този случай Застрахованите лица заплащат предоставената медицинска помощ и представят пред Застрахователя доказателствени документи за възстановяване на извършените разходи.
    3.2. Абонаментно обслужване от Изпълнители на медицинска помощ, които са сключили договор сьс Застрахователя. В тези случаи застрахованите лица получават здравни услуги в рамките на Застрахователното покритие без тяхното заплащане към Изпълнителя на медицинска помощ. Наличието на покритие се удостоверява с валидна медицинска карта. Застрахователят заплаща директно на Изпълнителя на медицинска помощ стойността на покритите здравни услуги.
    3.3. Начинът на предоставяне на здравните услуги по т.2.3.1 и по т.2.3.2. се посочва в застрахователния договор (полица), като една и съща здравна услуга не може едновременно да се ползва и по двете точки.
  4. Застрахователното покритие е в сила, ако Застрахователната премия или разсрочената част от нея е редовно платена.

Общи изключения

  1. По тези Общи условия Застрахователят не възстановява разходи или не изплаща суми за здравни услуги и стоки вследствие на или във връзка с:
    1.1. Война, размирици или действия, имащи военен характер, стачки, локаути, демонстрации, саботаж и опити за убийство, тероризъм.
    1.2. Земетресение, наводнение или друго природно бедствие от масов или катастрофичен характер; атомни и ядрени експлозии, какъвто и да е радиоактивен източник, замърсявания от радиоактивни продукти или йонизираща радиация; епидемии от локален или национален мащаб, обявени от Министерството на здравеопазването и/или друг дьржавен орган.
    1.3. Умишлени действия, преднамерено излагане на опасност, небрежност или бездействие на застрахования, както и на негови близки или представители, довели или свързани с увреждане на здравето на застрахования; пътувания в политически нестабилни райони, престои в зони със сурови метеорологични условия, участия в експедиции или други мероприятия с научни и други цели; слънчево изгаряне или изгаряне в солариум, както и всякакви разходи, които са следствие на слънчев и/или топлинен удар, измръзване, предизвикани от преднамерено излагане или небрежност.
    1.4. Самоубийство или опит за извършването на самоубийство, включително и когато застрахованият е действал в състояние на невменяемост, предизвикала увреждане на здравето му.
    1.5. Задържане на застрахования от компетентните правоохранителни органи; настъпили увреждания на здравето по време на задържането в затвор или друго специализирано заведение за принудително задържане; лечение по време, когато застрахованият е лишен от свобода, изтърпява присъда или е на активна военна служба/мобилизиран за военна служба.
    1.6. Увреждане на здравето при или в резултат на или от извършване на престъпление, или опит за извършване на престъпление, или от деяние (действие или бездействие), с което Застрахованият реализира състава на административно нарушение, включително в случаите когато Застрахованият реализира административно-наказателен или наказателен състав в състояние на невменяемост.
    1.7. Употреба на алкохол, наркотични, упойващи, стимулиращи, допингиращи и други подобни вещества или зависимост от тяхната употреба; алкохолни отравяния; заболяване, причинено от алкохол или с алкохолна генеза; злоупотреба с лекарства за лечение на алкохолна и/или наркотична зависимост; наличието на алкохол и други повлияващи съзнанието агенти в застрахования при извършване на неговото лечение.
    1.8. Участие на Застрахования в какъвто и да било спорт като професионален състезател; непрофесионално практикуване на опасни екстремни спортове и занимания, включително но не само: участие в състезание, включващо употребата на сухопътно, водно или въздушно превозно средство; бобслей, пещерно спускане, пещерно гмуркане или изследване на понори, спускане по каньони, гмуркане с акваланг до 30 м, надбягвания каскадьорство, демонстрации или изпитания, планинско/скално катерене, делтапланеризъм, хелиски, скокове във вода, лов/стрелба, конен лов, прескачания с коне, поло, конни надбягвания, жокейство или конни състезания от всякакъв род, хокей на лед, спускане с шейна, каране на ски и сноуборд извън пистите и определените за това места, парасейлинг, параски, парашутизъм, каране на четириколки, хранене на акули/гмуркане с клетка, скелетон, ски скокове, слалом, ски акробатика, бънджи скокове, летене или участие в други въздушни дейности, бокс, борба, карате и други форми на бойни изкуства или невъоръжени битки, вдигане на тежести, кану по бързеи, рафтинг по реки и пещери, яхтинг извън териториални води или всякакви други опасни занимания или активност, както и професионално спортуване.
    1.9. Управление на МПС без документ за правоспособност, както и при упражняване на дейност, за която Застрахованият няма необходимия разрешителен документ; участие на Застрахования като шофьор, резервен шофьор или пътник на МПС при тестови изпитания.
    1.10. Упражняване на работа, забранена от Кодекса на труда или която е в нарушение на нормативните уредби за здравословни и безопасни условия на труд или при изпълнения на служебни задължения, различни от тези по трудовия договор.
    1.11. Нервни или психични заболявания, независимо от тяхната класификация, психиатрични и еуфорични състояния, депресия от всякакъв вид или душевна болест и последиците от тях; епилепсия вкл. епилептични припадъци, припадъци, причинени от други съществуващи заболявания, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане.
    1.12. Представяне пред Застрахователя на неавтентични документи или пък документи с невярно съдържание, независимо от това дали застрахованият, респективно Застраховащият, е знаел, че съответният документ е неавтентичен и/или неверен.
    1.13. Опит за измама или заблуда или е налице неточно обявено и/или премълчано обстоятелство и/или инсцениране на Застрахователно събитие и/или проява на користна цел от страна на застрахования и/или Застраховащия на негови близки, на негови законни представители или пълномощници, или на лице в съучастие с предходните лица, при сключване на Застрахователния договор и/или съответно при предявяване на претенция за изплащане на застрахователно обезщетение и/или при доказване на застрахователното събитие и/или при оценка на вредите.
  2. Не се включват в обхвата на застрахователното покритие и следните здравни услуги и стоки вследствие на или във връзка с:
    2.1. Самолечение; неспазен предписан режим на лечение; злоупотреба с лекарствени продукти и медикаменти; поискани от Застрахования без необходимост от медицинска гледна точка; всяко лечение, което не е препоръчано от лекар; всяко лечение, което не е във връзка с поставената диагноза и/или предписаното лечение.
    2.2. Извършване на манипулации и/или процедури, които поради естеството си следва да бъдат извършвани от лекар, от Застрахования или други лица, които нямат нужната медицинска квалификация за извършването им. Предоставяне на медицинските услуги и стоки от лица или изпълнители на медицинска помощ, които не могат да извършват съответната дейност, съгласно действащата нормативна уредба.
    2.3. Лечение на заболявания със стволови клетки и за всяка манипулация при извличане и съхранение на стволови клетки.
    2.4. Диагностика и лечение на ТОРС и други заболявания с епидемичен характер, вкл. пандемии.
    2.5. Вродени аномалии, малформации и последиците от тях.
    2.6. Лечение на туберкулоза, венерически заболявания, заболявания предавани по полов път.
    2.7. Операции в обхвата на лицево-челюстната хирургия, освен ако здравните стоки и услуги не са покрити по Застрахователен пакет „Дентална помощ”; зъбопротезиране, включително и подготовка за зъбопротезиране; щифтово и безщифтово изграждане на зъби, реплантанти и имплантанти; ортодонтски услуги; избелване на зъби.
    2.8. Лечение на злокачествени заболявания и/или образувания; прилагане на цитостатици, химиотерапия и лъчетерапия.
    2.9. Алерген-специфична имунотерапия (АСИТ).
    2.10. Провеждана физиотерапия, рехабилитация и кинезитерапия с цел лечение в обекти за дългосрочна терапия като минерални бани, профилакториуми или санаториуми, които не са болници за рехабилитация и лечение; болници за долекуване, центрове за рехабилитация и трансфузионна хематология, диспансери, санаториуми, домове за медико-социални грижи, хосписи, родилни домове, профилактични и почивни здравни заведения, специализирани здравни заведения за психично болни, наркомани, алкохолици, и други подобни.
    2.11. Участие в програми, диагностика, лечение и медикаменти за лечение за наднормено тегло, обстипация, тютюнопушене, косопад, сънна апнея; изследвания, манипулации и лечение на импотентност; поставяне и коригиране на противозачатъчни средства; изследвания, манипулации и медикаменти, свързани със смяна на пола; лечение на менопауза; фертилитет, in vitro или асистирана репродукция – диагностика, подготовка, лечение, както и други дейности, свързани с диагностика и лечение на безплодие.
    2.12. Диагностика и лечение на следните дерматологични заболявания – гъбички на ноктите (онихомикоза), косопад, витилиго, себорея, акне, лечение и отстраняване на доброкачествени кожни образувания – липоми и други мастни образувания; невуси, брадавици.
    2.13. Козметични и пластични корекции, манипулации и операции или други козметични услуги.
    2.14. Психотерапия, акупунктура, ирисодиагностика, балнеолечение, кинезитерапия и масажи, спа-процедури, лечение с нетрадиционни методи и средства. Прилагане на методи на лечение, които не са утвърдени с медицинските стандарти за съответната специалност.
    2.15. Прегледи и изследвания за: работа, шофьорски курсове, сключване на граждански брак, прием за осигуряване или застраховане, прием в детски градини, представяне пред ЛКК комисии и ТЕЛК, във връзка със съдебномедицинска експертиза.
    2.16. Трансплантация на органи, тъкани и клетки и всички разходи произтекли преди или след тяхното извършване или свързани с тях.
    2.17. Разходи за услуги и стоки, които не са в пряка връзка с вписаната в медицинската документация диагноза.
    2.18. Разходи за: консумативи, използвани за лапароскопски, артроскопски и ендоскопски операци; кръв и кръвни продукти; адхезивен гел; всякакъв вид изкуствени стави; титаниеви импланти и остеосинтези.
    2.19. Хронични и/или предходни (минали) заболявания и състояния на застрахования, както и последиците от тях, независимо дали по времето на сключване на застраховката са били известни или е прилагано лечение във връзка с тях. Хронични и/или предходни (минали) заболявания и състояния на застрахования, както и последиците от тях, могат да се покриват по застраховки само ако Застрахователят изрично е посочил в Застрахователния договор (полица), че ще покрие конкретно такова заболяване на застрахования.
    2.20. Застрахователят не възстановява разходи за: витамини, минерални и хранителни добавки, протеини, аминокиселини, специализирани храни, слабителни лекарства, продукти за устна хигиена, екстемпорални форми, тонизиращи продукти, продукти съдържащи хилауронова киселина, инсектициди и репеленти, лекарства за редукция на теглото, за вегетативни смущения по време на пътуване, противозачатъчни медикаменти (освен ако не са предназначени за лечение), хомеопатични лекарства, фитопрепарати, медицинска козметика, нестероидни противовъзпалителни средства, антинеопластични медикаменти, имуностимулиращи и/или имуномодулиращи медикаменти, дезинфекционни средства, разходи за лечебна и минерална вода, гериатрични средства и санитарни материали.
    2.21. Разходи за лекарствени продукти/медикаменти, които не са регистрирани в Изпълнителна агенция по лекарствата или не са закупени в страната или са закупени след повече от 3 дни от тяхното изписване за остри заболявания и след повече от 7 дни от тяхното изписване за хронични заболявания; разходи за лечение на остри заболявания при количества на закупения медикамент/лекарство по-големи от необходимите за стандартния терапевтичен курс – 10 дни; разходи за медикаменти или лекарства, предписани в количества по-големи от стандартния терапевтичен курс (до 30 дни за хронични заболявания, ако е договорено изрично да бъдат покрити, и до 10 дни за остри заболявания, а за лекарствени средства повлияващи симптоматиката – до 5 дни); разходи за каквито и да било медицински изделия, нерегистрирани в Република България по съответния нормативно установен ред;
    2.22. Медицински разходи заплащани от НЗОК; потребителски такси на задължително здравоосигурени лица.
    2.23. Всякакви разходи с изключение на случаите, когато Застрахователят изрично е приел при сключване на договора някои от изброените състояния за: медицинско наблюдение или изследване или диагностични изследвания, които са част от рутинно физическо изследване или проверка на здравето; разходи за стъкла на очила, контактни лещи, слухови апарати, протези, помощни средства за рехабилитация, коригиращи апарати и медицински съоръжения за човешкото тяло; разходи за личен комфорт при стационарно лечение като: телевизор, радио, фризьорски или бръснарски услуги; разходи, свързани с медицински преглед и изследвания, при които не е диагностицирано заболяване или не е констатирано настъпването на злополука със Застрахованото лице
    2.24. Разходи за медицинско репатриране или репатриране на тленни останки.
    2.25. Всички видове херния, радикулит, дископатия, увреждане на междупрешленни дискове, лумбаго, артроза и ишиас.
    2.26. Подлежащ на диспансерно наблюдение/лечение на Застрахован, освен ако изрично не е посочено в Застрахователния договор.
    2.27. Разходи за стъкла за очила с диоптър по-малък или равен на 0.75, цветни лещи, за рамки за диоптрични стъкла, очила за работа с компютър, консумативи, аксесоари, монтаж, почистване, поправка, защитни покрития, фотосолар, цветни и други, както и същите за лещи и консумативи за тях. Не се заплащат разходи за диоптрични стъкла за очила или контактни лещи, ако не са предписани от лекар от лечебно заведение – изпълнител на здравни услуги. Не се заплащат разходи за очила, ако са закупени 30 дни след изписването им.
    2.28. Разходи за операции: с всички видове лазер, с високотехнологични устройства за диагностициране и лечение, включително извършвани с помощта на робот.
    2.29. Разходи, възникнали вследствие на грешка или на действие / бездействие от страна на медицинско лице, независмо от проявената форма на вина (умисъл или непредпазливост).
    2.30. Разходи за лечение, услуги, стоки на заболяване, за което най-доброто лечение е органна трансплантация.
    2.31. Домашни грижи, които не са под лекарски надзор, както и мерки за гериатрично и рехабилитационно лечение и лечебна педагогика.
    2.32. Разходи, възникнали за покупката или наемането на даден вид: протеза; ортопедични приспособления; корсети; превръзки; изкуствени крайници или органи; перуки (дори и когато тяхното използване се счита за необходимо при лечение с химиотерапия); гръдни протези; ортопедични обувки; бандажи; всякакви помощни средства (с изключение на патерици и бастуни) и друго подобно оборудване или материали; разходи, възникнали за покупката или наемането на инвалидни столове, специални легла, климатични уреди, въздухоочистители или друго подобно оборудване.
    2.33. Диагностика и лечение на СПИН/HIV и свързаните с тях усложнения.
    2.34. Избор на екип/лекар, освен когато Застрахователят изрично не е поел това покритие в Застрахователния договор (полица).
    2.35. Физиотерапия и рехабилитация, които не са предписани от лекар-специалист на основното заболяване и лечението не е извършено по предписан от лекар-специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина“ физиотерапевтичен курс на лечение.
    2.36. Бременност (нормална или патологична), раждане и аборт, както и състояния, обусловени от тях или произтичащо от това медицинско или оперативно лечение; прекъсване на бременност по желание; поставяне и махане на вътрематочни спирали, включително хормоносъдържащи такива, с изключение на случаите, когато Застрахователят изрично е приел при сключване на договора някои от изброените състояния.
  3. Застрахователят не възстановява разхода за: административни такси за издаване на документи и преписи на документи, издавани от лечебните заведения; такси за получаване на копия(записи) от извършени изследвания CD (DVD) и други носители, както и такси за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведение към друго.
  4. Застрахователят не обезщетява медицински услуги и стоки вследствие на или във връзка с: предоставяне на спешна медицинска помощ; трансплантация на органи; лечение на всякакви инфекциозни заболявания; хемодиализа, скрининг и/или друго лечение на онкологични заболявания; неврохирургични и кардиологични операции с особена висока сложност; различни имунизации и други дейности, които се осъществяват в изпълнение на национални и международни здравни програми.
  5. Застрахователят няма да обезщети следните разходи, за които не е уведомен предварително от застрахования, чрез Заявление-декларация (бланка на Застрахователя): високоспециализирани медико-диагностични изследвания по извънболничната медицинска помощ; постъпване за планово болнично лечение; постъпване за рехабилитация при след болнично лечение; избора на екип/лекар; прилагането на медицински изделия и/или скъпоструващи консумативи и/или медикаменти. За уведомление по предходното изречение не се счита уведомяване от застрахования на самото лечебно заведение или подаване на заявление пред Застрахователя, което не е по бланка на Застрахователя.
  6. Застрахователят няма да обезщети направени разходи за здравни услуги и стоки, диагностични изследвания, манипулации или предписване на определни медикаменти, ако застрахованият сам е изискал от медицинските специалисти извършването им.
  7. Застрахователят може да намали Застрахователното обезщетение до подобаващия размер, ако ползваните здравни услуги и стоки: надхвърлят необходимия обхват за конкретното лечение; не са обичайни и/или присъщи за конкретното лечение; превишават действително претърпените вреди; по стойност превишават нормалните и/или среднипазарни разходи за конкретното лечение.
  8. Застрахователят няма да обезщети направени разходи за здравни услуги и стоки при рехабилитация след болнично лечение, ако не са налице заедно всичките основания: лечението е проведено в специализирана болница за долекуване, продължително лечение и рехабилитация; рехабилитацията е назначена в епикризата след болнично лечение и е продължение на възстановителния процес след проведеното болнично лечение; рехабилитацията трябва да е започнала до 1 месец от приключване на болничното лечение; рехабилитацията да не е с продължителност повече от 10 дни; да е налице уведомяване на Застрахователя чрез Заявление-декларация (бланка на Застрахователя) съгласно изискванията на настоящите общи условия.
  9. При настъпване на застрахователно събитие във всички посочени по раздел III случаи, както и в случаите на изключените от покритие здравни услуги и стоки, внесените премии не подлежат на връщане.
  10. Отговорността на Застрахователя не може да бъде ангажирана и същият не обезпечава финансово здравни услуги и стоки, когато те не са изрично включени в покритието по избрания Застрахователен пакет и съответната опция на застраховката.
  11. Застрахователят в конкретен застрахователен договор може да изключи и други рискове, като намали премията или да покрие някои от изключените рискове, като увеличи премията, за което уведомява предварително Застраховащия/Застрахования.

Лимит на отговорност и самоучастие

  1. Лимитът на отговорност представлява максималния размер на плащанията за едно Застраховано лице или група лица през срока на договора за медицинска застраховка за една или повече здравни услуги и стоки, включени в него.
  2. Застрахователната сума е равна на лимита на отговорност.
  3. За конкретни здравните услуги и стоки застрахователният договор може да предвижда съответните подлимити на отговорност на Застрахователя.
  4. Разходите за лечение над застрахователната сума или над договорените подлимити за съответните здравните услуги и стоки са за сметка на застрахованите лица.
  5. При сключване на договора за медицинска застраховка, може да бъде договорено самоучастие на Застрахованото лице, като процент или определена сума от дължимите за възстановяване от Застрахователя суми. Самоучастието е частта от всяко дължимо плащане за здравни услуги и стоки, която остава за сметка на Застрахованото лице.
  6. Лимитът на отговорност се запазва независимо от договорения размер на самоучастие на Застрахованото лице.

Застрахователна премия

  1. Застрахователната премия е плащането, което Застраховащият / Застрахованият дължи на Застрахователя.
  2. Застрахователната премия се изчислява по действаща тарифа на Застрахователя. Размерът на премията зависи от съответната тарифа, валидна по време на договора, избраното покритие, броя на застрахованите лица, срока на застраховката, Застрахователната сума, начина на плащане на премията, рисковия клас, възрастта, медицинския риск на застрахованите лица и други предвидени в тарифата фактори.
  3. Застрахователната премия е годишна и се предплаща за Застрахователната година, освен ако не е уговорено друго.
  4. Застраховащият/ Застрахованият е длъжен да се грижи за редовното плащане на Застрахователните премии преди или на падежа.
  5. Начинът на плащане на застрахователната премия се определя при сключване на договора за медицинска застраховка. Промяна в начина на плащане на премията по време на неговото действие се допуска с допълнително писмено споразумение (анекс / добавък) между страните по договора.
  6. Премията се плаща в лева, в брой или с банков превод, еднократно или разсрочено, съгласно тарифата на Застрахователя. Когато плащането на премията се извършва чрез пощенски запис или търговска банка, важи датата на получаването му или заверката на банковата сметка на Застрахователя.
  7. Когато застраховката се сключва за срок по-малък от една година, премията се изчислява по краткосрочната тарифа на Застрахователя, освен ако не е договорено друго.
  8. Ако при договорено разсрочено плащане на премията Застраховащият/ Застрахованият не плати в уговорения срок (дата на падежа) дължимата вноска, Застрахователят:
    8.1. има право да намали застрахователната сума (лимитът на отговорност) пропорционално на внесената премия;
    8.2. има право да измени договора;
    8.3. има право да прекрати договора;
    8.4. За всеки конкретен случай, Застрахователят има право да избира между опциите в т.5.8.1., 5.8.2., и 5.8.3. като изпраща писмено предизвестие до Застрахованото лице с което го уведомява коя опция избира, като има право да упражни правата си не по-рано от 15 дни от датата, на която застрахованият е получил писменото предупреждение. Писменото уведомление се смята за връчено и договорът се прекратява автоматично, когато Застрахователят е избрал правото по т. 5.8.3. и изрично е посочено в полицата, че договорът ще се счита за прекратен след изтичането на 15 дни от датата на падежа на разсрочената вноска.
    8.5. При настъпване на застрахователно събитие преди застрахователната премия да е внесена изцяло, Застрахователят има право да удържи неиздължената премия от размера на дължимото Застрахователно обезщетение.
    8.6. Ако е уговорено застрахователното покритие да започне, без да е платена цялата премия или първата вноска при разсрочено плащане, Застрахователят има право да иска плащането й със законната лихва от деня на забавата.
  9. Ако при индивидуалните и семейни договори е договорено разсрочено плащане на премията, при настъпване на застрахователно събитие, неплатените разсрочени вноски стават изискуеми и Застраховащият /Застрахованият е длъжен да ги заплати изцяло преди Застрахователят да изплати предявените към него искове или Застрахователят може да удържи неиздължената премия от размера на застрахователното плащане.
  10. Застрахователната премия може да бъде предплатена за повече от една година след текущата или до края на срока на договора за медицинска застраховка /предплатени премии/. При прекратяване на договора за медицинска застраховка, предплатените годишни премии, следващи годината на прекратяване, се връщат, намалени с направените разходи.
  11. При промяна в състава на семейството – при семейните договори, Застрахователят преизчислява дължимата премия за периода до изтичане на договора, ако Застраховащият уведоми Застрахователя не по-късно от 3 (три) седмици преди датата на падежа.
  12. При груповите договори за медицинска застраховка с еднократно плащане на дължимата премия, при условие, че това е упоменато в договора, се прави изравняване на Застрахователната премия, съобразно реалното изменение на персонала през Застрахователната година, в резултат на което се досъбират или връщат премии. При разсрочено плащане на премията с месечни вноски, се прави изчисляване на премията съобразно реалното изменение на персонала за текущия месец.
  13. В случай на смърт на застрахован, преди изтичане срока на договора за медицинска застраховка, Застрахователят връща неизразходваната част от Застрахователната премия, само ако е платена годишна премия и няма изплатени и предявени претенции. В този случай премията се изчислява пропорционално за неизтеклия период от срока на застраховката, като внесената премия се намалява с изплатените и предявени претенции и с аквизационните и административно-стопанските разходи по застраховката.
  14. При предсрочно прекратяване на индивидуална застраховка в случаите по раздел VII, точка 7.1., букви „в“ и „г“, Застрахователят връща неизразходваната част от Застрахователната премия, само ако е платена годишна премия и няма изплатени и предявени претенции. В този случай премията се изчислява пропорционално за неизтеклия период от срока на застраховката, като внесената премия се намалява с изплатените и предявени претенции и с аквизационните и административно-стопанските разходи по нея.
  15. При предсрочно прекратяване на групова застраховка в случаите по раздел VII, точка 7.1., букви „в“ и „г“, Застрахователят връща неизразходваната част от Застрахователната премия, само ако е платена годишна премия. В този случай премията се изчислява пропорционално за неизтеклия период от срока на застраховката, като внесената премия се намалява с изплатените и предявени претенции и аквизационните и административно-стопанските разходи по застраховката.
  16. Ако през периода на действие на договора се отчетат промени в честотата на изплащаните обезщетения и/или нетната квота на щетимост надхвърли 100%, Застрахователят има право да поиска преразглеждане на премията или условията по договора.
  17. Застрахователят си запазва правото към началото на всяка следваща Застрахователна година или друг Застрахователен период да актуализира премията или условията на договора в следните случаи:
    17.1. при промени в цените на услугите на лечебните заведения и в здравеопазването;
    17.2. при увеличаване на Застрахователния риск вследствие промените във възрастта на застрахованите лица;
    17.3. при законодателни промени, промени в здравната система или валидни законови разпоредби, водещи до промени.
  18. Застрахователят е длъжен да предложи новите договорни условия най-малко 30 (тридесет) дни преди изтичане срока на договора.
    18.1. В случай, че Застраховащият не приеме предложението, Застрахователят има право да прекрати предсрочно договора без да дължи неустойки.
    18.2. В случай, че Застраховащият приеме новите условия и плати новата премия, застраховката автоматично продължава.
  19. При изключване на Застраховани лица от групата преди изтичане срока на договора, Застрахователят имат право на цялата годишна премия за това лице, в случай че са предявени искове за възстановяване на направени разходи за лечение на това лице.
  20. В случай, че броят на лицата, които не се преминали на определената дата, час и място през организираните от Застрахователя профилактични прегледи, надвиши 10% и Застраховащият желае допълнителна дата за провеждане на прегледите, Застрахователят събира допълнителна премия.

Застрахователен договор. Сключване. Начало. Срок. Прекратяване.

  1. Застраховането се извършва въз основа на писмен договор, в който се посочват договорените един или няколко пакета здравни услуги и стоки, условията за ползването им, Застрахователната сума /лимитите и подлимитите на отговорност/, срокът на договора, размерът и начина на заплащане на Застрахователната премия, както и лицата, които ще бъдат застраховани. Застрахователят, преди сключване на застраховката, е длъжен да предостави на кандидата за застраховане настоящите Общи условия и да го запознае с тях.
  2. Застрахователният договор се сключва за срок посочен в него. Договорът влиза в сила от 00:00 часа на датата, посочена за начало и се прекратява в 24:00 часа на датата посочена в договора за край.
  3. Застрахователната година е периодът от деня, посочен за начало в договора за медицинска застраховка, до деня, в който изтичат 12 /дванадесет/ месеца през същата или през следващата календарна година.
  4. Застрахователната премия се определя за една Застрахователна година, освен ако премията се определя за по-кратък срок.
  5. Период на застрахователното покритие е периодът, през който Застрахователят покрива застрахователния риск по застраховката. Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години или чрез изрично определяне на начален и краен момент.
  6. Освен ако е уговорено друго, застрахователното покритие започва след заплащането на дължимата премия по договора или на първата вноска по нея при разсрочено плащане на премията, съответно от 00.00 часа на деня, следващ постъпването на сумата по сметка на Застрахователя при плащане по банков път.
  7. Застрахователният договор може да съдържа уговорка за автоматичното му подновяване. Автоматичното подновяване се допуска само за още една застрахователна година и се прилага, само ако някоя от страните през текущата застрахователна година не поиска изрично договорът да не бъде подновен за нова Застрахователна година, като в този случай договорът се счита за прекратен от края на текущата Застрахователна година. При прекратяване на договора по изречение второ не се дължат неустойки или други разноски.
  8. Срочен застрахователен договор може да бъде прекратен без неустойки или други разноски от всяка от страните с едномесечно предизвестие, отправено до другата страна.
  9. При сключване на застрахователния договор, лицето/ата спрямо които има възникнал застрахователен интерес от сключването на настоящият вид застраховка е длъжен/и/ да дададе/дат/ вярна информация за възрастта и здравословното състояние на подлежащото/щите/ на застраховане лице/ца/ и да се обявят точно и изчерпателно всички обстоятелства, които са му/им известни и са от значение за поемане на риска. Съществени са всички рискови обстоятелства, които могат да окажат влияние върху решението на Застрахователя да сключи договора изобщо или при договорените условия. В случай на съмнение, обстоятелство, за което Застрахователят е попитал изрично и в писмен вид, се приема за съществено.
  10. Преди сключване на договора лицето, което желае да се застрахова попълва Лична здравна декларация по образец на Застрахователя, като е длъжно да отговори добросъвестно, изчерпателно и точно на въпросите в нея и да даде верни сведения.
  11. Въз основа на данните от Личната здравна декларация, Застрахователят има право да изиска допълнителни изследвания, етапна епикриза от личния лекар, съдържаща информация за минали и настоящи заболявания и лекарски преглед. Лекарският преглед завършва със заключение - медицински рапорт на лекар, посочен от Застрахователя. Разходите за извършените изследвания са за сметка на лицето.
  12. Личната Здравна декларация задължително се проверява от лекар, посочен от Застрахователя, който дава заключение за:
    а) Застраховане при стандартни условия;
    б) Застраховане при специални условия;
    в) Отказ от застраховане.
  13. Индивидуални и семейни договори за медицинска застраховка се сключват с Лична здравна декларация, попълнена от лицето, кандидат за застраховане. Личните здравни декларации на децата до 14 г. се попълват от родителите.
  14. Груповите договори за медицинска застраховка се сключват със Списък на застрахованите лица и Лични здравни декларации. При изрично договаряне в Застрахователния договор се допуска сключване на договор без представяне на лични здравни декларации.
  15. В срок до 10 дни след сключване на договора за медицинска застраховка, Застрахователят предоставя на Застраховащия за всяко Застраховано лице валидна карта за медицинска застраховка, с която се ползват права по договора. Когато договорът за медицинска застраховка е сключен само като възстановяване на разходи карта не се издава.
  16. За новопостъпилите лица по груповите договори за медицинска застраховка отговорността на Застрахователя е от 24 часа от деня на постъпването им. Застраховащият може да избере един от двата варианта за плащане на застрахователната премия:
    а) пропорционално на остатъчния Застрахователен период, като в този случай лимитите за новопостъпилите лица се изчисляват също пропорционално за периода или
    б) да заплати цялата дължима годишна премия, като в този случай се запазват пълните лимити по пакетите.
  17. За напусналите групата на Застрахованите, отговорността на Застрахователя по груповите договори за медицинска застраховка за сметка на работодателя, се прекратява от 24 часа на деня на напускането, освен ако не е уговорено друго. Застраховащият събира и връща на Застрахователя издадените карти на напусналите лица, за които Застрахователното покритие се прекратява.
  18. При групови договори за сметка на Застрахованите, сключени с поименен списък – в групата не се включват лицата, които към началото на договора са в отпуск по болест, бременност, раждане или отглеждане на дете. Ако Застрахованото лице напусне, рискът за него се носи до изтичане на срока, за който е платена премията.
  19. При групови договори за сметка на Застраховащия, в групата не се включват лицата, които при влизане в сила на договора са в отпуск по болест, бременност, раждане и отглеждане на дете. За тях Застрахователното покритие влиза в сила от 0.00 часа на деня на връщането им на работа, ако е заплатена премия или е договорен начин за плащането й.
  20. При договори за медицинска застраховка, сключени за сметка на работодателя, за постъпване/напускане на групата се приема деня на постъпване/напускане на Застрахования на работа, при условие, че Застрахователят е писмено уведомен.
  21. Ако договорът за медицинска застраховка е сключен при неверни сведения за възрастта и/или здравословното състояние на Застрахования както и при неточно и незичерпателно обявяване на съществени обстоятелства от значение за риска, за които Застрахователят е поставил писмено въпрос, Застрахователят има право:
    21.1. Да прекрати договора и откаже изплащане на суми по него, ако съзнателно обявените неточно или премълчани обстоятелства са от такъв характер, че Застрахователят не би сключил договора. Застрахователят има право в едномесечен срок от узнаването на обстоятелството да прекрати договора. В този случай Застрахователят задържа платената част от премията (тя не подлежи на връщане) и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.
    21.2. Да предложи промяна в договора за медицинска застраховка, ако съзнателно обявените неточно или премълчани обстоятелства позволяват сключване на договора, но при други условия в едномесечен срок от узнаването им. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаване на предложението, договорът се прекрaтява, а Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.
    21.3. Когато в случаите по т. 6.21.1. и 6.21.2. настъпи Застрахователно събитие, Застрахователят може да откаже изцяло или частично плащане на застрахователно обезщетение или сума, само ако неточно обявеното или премълчаното обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато обстоятелството по т. 6.21.1. и 6.21.2. е оказало въздействие само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не отказва плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния Застрахователен риск.
    21.4. Ако при сключването на застрахователния договор съществено обстоятелство, което е от значение за риска, не е било известно на страните (несъзнателно неточно обявяване), всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. Ако договорът бъде прекратен, Застрахователят възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на Застрахователния договор.
    21.5. В случаите по т.6.21.4., при настъпване на Застрахователното събитие преди изменението или прекратяването на договора Застрахователят не отказва плащане на застрахователно обезщетение или сума, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
  22. По време на действието на застрахователния договор застрахованият е длъжен да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора Застрахователят писмено е поставил въпрос. Обявяването на обстоятелствата трябва да се извърши незабавно след узнаването им.
  23. При неизпълнение на задължението по т.6.22, се прилагат съответно т.6.21.1. - 6.21.3. при съзнателно необявяване и т.6.21.4. и
    21.5. при несъзнателно необявяване.
  24. Застрахованият е длъжен незабавно писмено да уведоми Застрахователя за промяна на указания в застрахователния договор адрес и да съобщи на Застрахователя новия си адрес. До получаване на съобщението за промяна на адреса от страна на Застрахователя съобщенията, изпратени от него на адреса на застрахования, обявен в застрахователния договор, се смятат за връчени и получени от застрахования с всички предвидени в закона или договора правни последици.
  25. Договорът за медицинска застраховка се подновява с издаване на анекс или с подписване на нов договор след плащане на премията за следващия период, преди изтичането на текущия. При подновяване на договора за медицинска застраховка Застрахователят изисква попълване на нова здравна декларация, ако друго не е едоговорено.
    25.1. Застрахователят има право да откаже подновяване на договора за медицинска застраховка.
  26. Отговорността на Застрахователя започва след изтичане на отлагателен период от време, независимо че Застрахователният договор е в сила.
    26.1. Отлагателен период е периодът от време, през който Застрахователят не носи отговорност, в случай че настъпи Застрахователно събитие.
    26.2. Отлагателният период започва от 0.00 часа на датата, определена за начало на договора или от 00.00 часа датата на постъпване на новоназначено лице, при условие, че премията или първата вноска от премията е платена преди тази дата. Ако премията не е платена преди началната дата, отлагателият период започва от 00.00 часа на датата на плащане на премията.
    26.3. Срок на отлагателния период:
    а) При заболяване – 2 месеца;
    б) При бременост и раждане – 9 месеца.
    26.4. Не се прилага отлагателен период при случаите вследствие на злополука.
    26.5. В случай, че по време на действие на отлагателния период Застрахованото лице ползва медицински услуги на Абонаментен принцип, то разходите за лечението ще бъдат платени от Застраховащия/застрахования.

Прекратяване на договора

  1. Договорът за медицинска застраховка се прекратява:
    а) с изтичане срока, за който е сключен;
    б) при навършване на 66 години от Застрахованото лице при индивидуалните и семейни договори и 70 години при груповите, ако друго не е уговорено в договора;
    в) с писмено съгласие на страните;
    г) с едностранно едномесечно предизвестие;
    д) със смъртта на Застрахования;
    е) при условията и реда на Раздел V и VI;
    ж) в нормативно предвидените случаи.
  2. Застрахователният договор може да се прекрати и на основания, предвидени в него.
  3. При прекратяване на групов договор, Застраховащият дължи застрахователна премия до датата на прекратяване на договора и своевременно информира застрахованите лица, че нямат право да се ползват от него. Не по-късно от 7 дни след датата на прекратяването, Застраховащия връща по опис медицинските карти. След прекратяване на Застрахователния договор Застрахователят отказва плащания за здравни услуги и стоки на застрахованите лица.
  4. Финансовите отношения между страните по договора се уреждат към датата на прекратяването му, освен ако страните не договорят друго.

Ползване на здравните услуги и стоки и възстановяване на извършените разходи

  1. Застрахованите лица имат право да ползват договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, да избират свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между Изпълнителите на медицинска помощ, съгласно договорения начин за предоставяне на Застрахователното покритие.
  2. Договорените здравни услуги и стоки могат да бъдат предоставени на принципа на абонаментно обслужване от ограничен брой изпълнители на медицинска помощ, с които Застрахователят има сключен договор, което се посочва в застрахователния договор, като в този случай:
    2.1. Застрахованото лице, преди ползването им, се свързва с координатора от състава на Изпълнителя, който направлява лечението и оформя необходимите медицински и застрахователни документи. Списък с имената на координаторите се представя от Застрахователя на Застраховащия при сключване на договора за медицинска застраховка заедно със списъка на лечебните заведения, с които Застрахователят има сключен договор, като същият е отразен и на Интернет страницата на Застрахователя.
    2.2. Плащането на разходите за здравните услуги и стоки се извършва от Застрахователя до размера на Застрахователната сума и лимитите/подлимитите на отговорност, посочени в договора за медицинска застраховка, без участие на Застрахованото лице. Когато е договорено самоучастие при абонаментно обслужване, Застрахованото лице заплаща размера на самоучастието си при Изпълнителя на медицинска помощ.
    2.3. За предоставени здравни услуги и стоки, вследствие изключен риск, Застрахователят не извършва плащане и лечението е за сметка на Застрахованото лице.
    2.4. Застрахованото лице дължи възстановяване на разходите на Застрахователя за ползвани здравни услуги, извън договорените. Застрахователят уведомява Застрахованото лице за размера, срока на възстановяване и банковата сметка.
  3. Когато здравните услуги и стоки се предоставят от Изпълнители на медицинска помощ, с които Застрахователят няма сключен договор, същите се заплащат от Застрахованото лице и въз основа на представени документи Застрахователят възстановява извършените разходи до размера на договорени лимит на отговорност за съответната група здравни услуги.
  4. При настъпване на застрахователно събитие Застрахованият е длъжен да уведоми Застрахователя не по - късно от 7(седем) дни, считано от датата на узнаване за събитието в писмена форма.
  5. За възстановяване на извършените разходи в 7(седем)дневен срок от предоставянето на здравните услуги и стоки, Застрахованият представя долупосочените документи:
    5.1. За всяка застрахователна претенция:
    а) искане/заявление (по образец на Застрахователя);
    б) медицинска карта;
    в) служебна бележка (при групови договори без поименен списък), че Застрахованият е в трудовоправни отношения със Застраховащия към момента на предоставяне на здравните услуги;
    г) информация/сведение за настъпила злополука (бланка по образец на Застрахователя);
    д) своя банкова сметка.
    5.2. Освен документите по т.8.5.1, за всяка претенция се представят и документите, описани по-долу в зависимост от вида на събитието:
    5.2.1. разходи за прегледи и медицински изследвания:
    а) амбулаторен лист от лекуващия лекар, извършил прегледа и предписал изследванията;
    б) искане за изследване/медицинско направление;
    в) копие на резултатите от медицински изследвания;
    г) фактура с фискален бон;
    д) заявление-декларация при извършване на високоспециализирани медико-диагностични изследвания по извънболничната медицинска помощ (по образец на Застрахователя), входирано не по-късно от 10(десет) дни до датата на извършването им.
    5.2.2. разходи за болнично лечение:
    а) заявление-декларация за болнично лечение (по образец на Застрахователя), входирано не по-късно от 10(десет) дни до датата на постъпване в болницата;
    б) копие на епикризата, заверена с печат от лечебното заведение;
    в) копие на оперативния протокол, заверен с печат от лечебното заведение при болнично лечение с операция.
    5.2.3. разходи за лекарства:
    а) амбулаторен лист от лекуващия лекар, предписал лекарствата.
    б) рецепта - оригинал или ясно и четливо копие,
    в) фактура с фискален бон.
    5.2.4. разходи за лекарства за хронично болни:
    а) амбулаторен лист от лекуващия лекар, предписал лекарствата.
    б) рецепта - оригинал или ясно и четливо копие,
    в) фактура с фискален бон;
    г) копие от рецептурната книжка (представя се при разходи за лекарства за хронично болни, частично заплащани от НЗОК) с отразени: дата на изписване, медикамент, количество, подпис и печат на личния лекар; дата на изпълнение на рецептата, подпис на фармацефт и печат на аптеката.
    5.2.5. разходи за консумативи, медицински изделия и помощни средства:
    а) епикриза за направеното лечение, назначаваща прилагането на консуматива, изделието или помощното средство, заверена с печат от лечебното заведение;
    б) копие на оперативния протокол, заверен с печат от лечебното заведение при използване на консумативи или медицински изделия;
    в) копие на стикерите на вложените консумативи или медицински изделия, заверено с печат от лечебното заведение, което ги е приложило;
    г) рецепта оригинал или ясно и четливо копие, в която са изписани: датата на изписване, името на лекаря, името на пациента, търговското наименование на консуматива, изделието или помощното средство;
    д) фактура с фискален бон, с подробно описание на всички закупените консумативи, изделия или помощни средства – единична цена и брой;
    г) заявление-декларация за болнично лечение (по образец на Застрахователя), входирано не по-късно от 10(десет) дни до датата на постъпване в болницата.
    5.2.6. разходи за физиотерапия:
    а) амбулаторен лист или медицинско направление, с което се предписва физиотерапията;
    б) физиопроцедурна карта с назначените и проведени физиотерапевтични процедури;
    в) фактура с фискален бон в оригинал.
    5.2.7. разходи за рехабилитация след болнично лечение:
    а) епикриза за проведено болнично лечение с вписани препоръки за провеждане на рехабилитация, като продължение на основното лечение;
    б) медицинско направление (бл. МЗ № 119А98) за изпращане на лечение, издадено от лекар - специалист по профила на заболяването с отразена основната диагноза и вписани: данните на Застрахованото лице – трите имена, ЕГН, адрес; имена, данните (УИН, лечебно заведение), подпис и печат на лекаря, назначил лечението; печат на лечебното заведение; дата на издаване; име на болницата за рехабилитация (към кого се насочва за лечение); диагноза/и на Застрахованото лице, придружаващите заболявания, ако има такива, медицинските мотиви за лечение, както и съответните медицински изследвания. Медицнското направление се издава до 30 календарни дни преди датата на постъпване при съответния изпълнител на дейността.
    в) медицински документ, удостоверяващ извършената рехабилитация - физиопроцедурна карта за проведеното лечение: подписана и подпечатана от лекуващия лекар-физиотерапевт, с печат от лечебното заведение, с назначени и изпълнени отделно по вид и брой процедури, с дати и подписи на лицето, провело процедурите.
    г) фактура с фискален бон, като във фактурата следва да са изброени отделно по вид и брой всички закупени медицински и немедицински услуги и тяхната единична цена - броят на нощувките, броят на хранодните, броят и видът на извършените диагностичин и терапевтични процедури и размерът на изразходваните за тях суми.
    5.2.8. разходи за услуги, свързани с битови и други допълнителни условия:
    а) медицински документ (амбулаторен лист), удостоверяващ необходимостта от услугата, издаден от лекуващия лекар;
    б) копие на епикриза;
    в) фактура с фискален бон.
    г) при медицински транспорт - фактура с фискален бон с подробно и четливо указани извършени услуги – начална и крайна точка на предоставения санитарен транспорт, данни за моторното превозно средство, с което е извършен – марка, модел и държавен контролен номер, единична цена (лева за километър, за час или друга формираща цената единица) и обща цена. В частта “Наименование на стоките и услугите” се записват трите имена на Застрахованото лице
    5.2.9. разходи за стоматологични услуги:
    а) амбулаторен лист от стоматолог, като се използва стандартния стоматологичен формуляр;
    б) рентгенова снимка при пулпит, периодонтит и хирургически намеси;
    в) фактура с фискален бон.
    5.2.10. разходи за диоптрични стъкла/лещи:
    а) амбулаторен лист от лекар-офталмолог от лечебно заведение, предписал стъклата;
    б) рецепта за изписване на стъкла съгласно нормативната уредба на МЗ (копие), съдържаща следните реквизити: вид диоптрични стъкла/лещи; точно описана корекция за всяко око; собствено и фамилно име на лекаря, предписващ лечението; наименование на лечебното заведение и града; дата на издаване на рецептата; УИН на лекаря; подпис, личен печат на лекаря и печат на лечебното заведение; трите имена на пациента, възрастта и точния адрес; дата на изпълнение на рецептата, подпис на оптик и печат на оптиката.
    в) ясно и четливо копие на стикерите/опаковките на закупените диоптрични стъкла /лещи/.
    г) фактура с фискален бон.
    5.2.11 разходи за избор на екип/лекар
    а) заявление-декларация за избор на екип/лекар (по образец на Застрахователя), входирано не по-късно от 10(десет) дни до датата на постъпване в болницата;
    б) епикриза за проведеното оперативно лечение;
    в) епикриза или друг медицински документ, удостоверяващ участието в операцията на избраните от екипа медицински и немедицински специалисти (лекари, акушерки, други) /избрания лекар - с изброени имена и специалност;
    г) фактура с фискален бон.
  6. Документите по т.8.5.2. трябва да съдържат изискуемите по закон реквизити и да отговарят на следните изисквания:
    6.1. Амбулаторен лист – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му.
    6.2. Медицинска рецепта – рецептурна бланка МЗ-НЗОК №5 и МЗ-НЗОК №5А, съдържаща минимум следните реквизити: име на медицинския специалист, идентификационнен код (УИН) на специалиста, наименование и адрес на лечебното заведение, град и дата на издаване, име на пациента и възраст, наименование на изписаните лекарства, а за очила и лещи - изписаните диоптри; на гърба на рецептата да има печат на аптеката, отпуснала медикаментите, дата на отпускане и подпис на фармацевт. Изписаните лекарства в рецептата трябва да съответстват на тези в амбулаторния лист или в епикризата.
  7. Разходните документи, които се представят при възстановяване на направените разходи трябва да отговарят на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за данък върху добавената стойност:
    7.1. фактура в оригинал, като във фактурата подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити - да се опишат извършените медицински услуги, закупени медикаменти и пр.; в горния ъгъл на фактурата се попълват трите имена на Застрахованото лице и ЕГН. В долния ъгъл се попълват данните на лицето, заплащащо услугата. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги.
    7.2. Фискален бон – номер на бона, дата и час на регистрация на продажбата, име и идентификационен код на доставчика. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист.
  8. Набавянето на необходимите документи е за сметка на застрахования. Застрахователят има право ако прецени, че са необходими допълнителни доказателствени документи за установяване на претенцията, да изиска представянето на такива от застрахования.
  9. При настъпване на застрахователно събитие Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на лицето, чийто живот, здраве и телесна цялост е застрахован, като може да я изиска от всички лица, съхраняващи такава информация.
    9.1. Застрахователят има право да изиска допълнителен (контролен) преглед на лицето, с оглед диагностично утонение и преценка на назначената терапия. Този вид преглед се извършва след уведомяване на лицето за часа и мястото на прегледа и е за сметка на Застрахователя. При липса на потвърждение на диагноза и терапия Застрахователят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и стоки.
    9.2. Застрахователят има право да извършва проверка за заявените от Застрахованото лице обстоятелства относно настъпване на застрахователното събитие и ползване на здравни услуги и стоки, да изисква медицинска документация от всички лица, съхраняващи такава информация, както и изготвяне на експертно становище.
  10. Застрахователят изплаща обезщетение не по-късно от 15 дни от представянето на всички необходими документи за ползвани здравни услуги и стоки. Изплащането на сумите се извършва по банкова сметка на Застрахованото лице, като разходите за банкови такси са за негова сметка.
    10.1. При изплащането на сумата Застрахователят има право да удържи всички вземания, които има срещу застрахования по договора.
    10.2. В случай на смърт на Застрахования, след като е получил здравните услуги и стоки, Застрахователят възстановява разходите или изплаща дължимите суми за тях на правоимащите - здравни заведения или наследници, въз основа на представени доказателствени дкументи.
  11. Застрахователят възстановява стойността на здравните услуги и стоки по ценоразпис на Изпълнителите на извънболнична, болнична медицинска или дентална помощ, отразени в представените разходни документи/фактура и фискален бон/.
  12. При отклонение в повече от размера на услугата по среднопазарен ценоразпис на водещите лечебни заведения Военномедицинска Академия (ВМА), УМБАЛСМ „Н. Пирогов“ и УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ Застрахователят си запазва правото да вземе едно от следните решения: да откаже плащане, да плати по ценоразписа на изброените водещи лечебни заведения или да вземе друго решение с оглед социалните особености за всеки отделен случай.
  13. Застрахованият е длъжен да:
    13.1. Спазва реда и начина за ползване на здравните услуги и стоки, посочени в настоящите Общи условия;
    13.2. Осигурява достъп и информация на Застрахователя във връзка със здравословното си състояние;
    13.3. Не създава условия за неправомерно и злонамерено ползване на включените в договора за медицинска застраховка здравни услуги и стоки.
    13.4. Да представя в срок и с пълно съдържание, съгласно изискванията на настоящите Общи условия, необходимите документи.
    13.5. Да уведомява в срок Застрахователя при настъпване на застрахователно събитие.
  14. Неизпълнението на което и да е от задълженията на застрахования по т. 8.13. от тези Общи условия, се счита за значително с оглед интереса на Застрахователя и дава на последния право да откаже пълно или частично изплащане на Застрахователното обезщетение и/или едностранно да прекрати действието на Застрахователния договор.
  15. При липса на основание за изплащане на Застрахователно обезщетение Застрахователят уведомява писмено застрахования, че отказва изплащането.

Данъци и такси

  1. Дължимите държавни такси и данъци се определят съгласно българското законодателство към момента на възникването им и са за сметка на данъчно задълженото лице.
  2. Застрахователните премии се облагат с данък съгласно Закона за данък върху Застрахователните премии.

Регрес. Няколко застрахователни договора

  1. Застрахователят може да встъпи в правата на Застрахования срещу лицето, причинило Застрахователното събитие / вредите, когато е платено обезщетение за медицински или друг вид разходи.
  2. Когато за медицинските или друг вид разходи са сключени с различни застрахователи два или повече застрахователни договора при еднакви покрити застрахователни рискове, всеки Застраховател отговаря в такава пропорция, в каквато застрахователната сума по сключената с него застраховка се отнася към общата Застрахователна сума на всички застраховки.
  3. Застрахованият е длъжен да уведоми всеки от застрахователите за наличието и на други застрахователни договори, като посочи другите застрахователи и застрахователните суми по сключените с тях договори.
  4. Пропорция се прилага и при наличие на два и повече Застрахователни договора и еднакви покрити рискове при Застрахователя.

Заключителни разпоредби

  1. Договорните отношения между Застраховащия/Застрахования и Застрахователя се уреждат от настоящите Общи условия, съответните тарифи на „Застрахователна компания Медико – 21”АД и приложения, с подробно описание на включените в обхвата на сьответния пакет покрити здравни услуги и стоки.
  2. Когато Застраховащият и Застрахованият са различни лица, Застраховащият е длъжен да разясни на Застрахования правата и задълженията му по договора за медицинска застраховка и реда за ползване на здравните услуги и стоки и заплащането им от Застрахователя, както и да ги запознае с настоящите Общи условия.
  3. Застрахователят има право да извършва проверка, чрез свои или независими експерти и да изисква допълнителна информация за здравословното състояние на Застрахования от Изпълнители на медицински и други услуги.
  4. Всички взаимоотношения между страните във връзка с изпълнение клаузите на настоящите Общи условия се осъществяват в писмена форма. Всяко уведомление или друга писмена информация, изпратена от Застрахователя на посочения в Застрахователния договор адрес за кореспонденция и неполучени по причина извън контрола на Застрахователя, ще се считат за валидно получени от адресанта.
  5. Промените в настоящите Общи условия са валидни за договори за медицинска застраховка, сключени след датата на промяната. Изменението или замяната на настоящите Общи условия с нови по време на действието на Застрахователния договор има сила за застрахования само ако измененията или новите Общи условия са му били връчени и Застрахованият писмено е потвърдил, че ги е получил и е съгласен с тях.
  6. Застрахователят не дължи лихви за неправилно внесени суми и несвоевременно изплатени суми за обезщетение.
  7. При унищожаване или изгубване на застрахователен договор или медицинска карта застрахованите лица са длъжни да уведомят Застрахователя в 7 дневен срок за издаване на дубликат, който се заплаща от застрахования.
  8. Възникнали спорове между Застрахования/Застраховащия и Застрахователя се уреждат чрез преговори, а при непостигане на съгласие - от компетентния български съд.
  9. Правата на Застрахованите за получаване на суми от Застрахователя се погасяват с тригодишна давност от датата на Застрахователното събитие.

Определения

за целите на тези Общи условия:

  1. ЗАСТРАХОВАЩ е лицето (физическо или юридическо), което сключва застрахователния договор и плаща определената застрахователна премия.
  2. ЗАСТРАХОВАН е физическото лице, което ползва Застрахователното покритие по сключения Застрахователен договор.
  3. КАНДИДАТ ЗА ЗАСТРАХОВАНЕ е лицето, което желае да сключи Застрахователен договор и за тази цел подава писмено предложение до Застрахователя за сключване на Застрахователния договор.
  4. ПОЛЗВАЩО ЛИЦЕ е Застрахования, който има право до получи Застрахователното обезщетение.
  5. ЧЛЕНОВЕ НА СЕМЕЙСТВОТО са съпругът/съпругата, децата до 18-годишна възраст, които не са женени/омъжени, ако продължават образованието си – до 26 годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно неработоспособни – независимо от възрастта.
  6. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ е бъдещо непредсказуемо събитие, настъпило по време на действие на Застрахователния договор, при което Застрахованото лице в резултат на заболяване или злополука е ползвало здравни услуги и стоки, като разходите за същите са направени преди датата, посочена за край на отговорността на Застрахователя (периодът на застрахователно покритие). Застрахователното събитие трябва да е настъпило преди прекратяването на договора и/или отпадане на Застрахованото лице от договора, независимо дали лечението е приключило или не.
  7. ЗЛОПОЛУКА са действия на външни сили от случаен и непредвидим характер, настъпили в периода на застрахователно покритие на договора, не по волята на Застрахования.
  8. ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ е всяка болест по критериите на Световната Здравна Организация (СЗО), която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.
  9. ПРЕДХОДНИ (МИНАЛИ) ЗАБОЛЯВАНИЯ са всички такива, които Застрахованият е имал преди сключване на договора за медицинска застраховка, както и последиците от тях, настъпили след сключване на Застрахователния договор.
  10. ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ са тези заболявания с прогресивен ход и чести обострения, включени в Списъка на хроничните болести на Министерство на здравеопазването (МЗ) и Световната здравна организация (СЗО).
  11. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА е договорената сума, за която е сключен Застрахователният договор и до чийто максимален размер Застрахователят е отговорен при настъпване на Застрахователно събитие.
  12. ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ (вноска) е сумата, която Застраховащият/Застрахованият дължи на Застрахователя като плащане по Застрахователния договор.
  13. ПАДЕЖ е уговорената в договора дата за плащане на Застрахователната премия.
  14. ГРУПА е предварително формирана общност от лица. Две и повече лица образуват група.
  15. ПРЕДЛОЖЕНИЕ е писмено предложение от кандидата за застраховане до Застрахователя за сключване на Застрахователен договор.
  16. ЛИЧНА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ е писмена декларация-въпросник за здравословното състояние на Застрахованото лице.
  17. ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА ИЛИ ДЕНТАЛНА ПОМОЩ могат да бъдат лечебни заведения за извънболнична медицинска и дентална помощ, както и болнични лечебни заведения, регистрирани по реда на Закона за лечебните заведения.
  18. ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ включва определени медицински услуги, които са предоставени от съответните Изпълнители при амбулаторни условия. Изпълнители на ИЗВЪНБОЛНИЧНА помощ са физически и юридически лица по чл.8 от Закона за лечебните заведения и които притежават право да извършват медицинска дейност. Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ извършват наблюдение и лечение до 48 часа.
  19. БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ е пролежаването и целият набор от медицински и други услуги, които се предоставят, съобразно здравословното състояние на застрахованите лица от Изпълнителите на Болнична медицинска помощ, с цел възстановяване здравето на Застрахованите. Изпълнители на БОЛНИЧНА помощ съгласно чл.9(1) от Закона за лечебните заведения са юридически лица, които включват в дейността си активно лечение, долекуване или рехабилитация на застрахованите лица.
  20. БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ е цялостният процес на престой и лечение в болница от минимум 24 часа по лекарско предписание.
  21. По смисъла на тези Общи условия не са Изпълнители на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на хронично и психично болни, алкохолици, наркомани, профилакториуми, диспансери, хосписи и домове за медико-социални грижи.
  22. ЛЕКАР–КООРДИНАТОР/КООРДИНАТОР е лице от състава на Изпълнителите на медицинска помощ, който извършва първоначален прием на Застрахованото лице, регистрира и направлява по-нататъшното му лечение от самия него или друг специалист. Лекар – координаторът обработва медицинските и Застрахователни документи за извършване на плащания от Застрахователя към Изпълнителя.
  23. МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД включва всички методи за изследване на пациента за поставяне на диагноза и назначаване на лечение. Медицинските прегледи са профилактични и по показания. Медицинският преглед може да е извършен и в дома на пациента при неотложни показания, след предварително съгласуване със Застрахователя. По смисъла на тези Общи условия не са медицински прегледи, осъществени от екстрасенси, народни лечители и неправоспособни медицински и граждански лица.
  24. МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ са методи за разкриване на патологичните отклонения от нормалните физиологични показатели на организма. Резултатите от медицинските изследвания следва да бъдат отразени в официален медицински документ. Медицинските изследвания са профилактични и по показания.
  25. ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ е всеки краен продукт, който представлява вещество или комбинация от вещества, предназначени за лечение по лекарско предписание на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в България и регистрирани в ИАЛ по Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. По смисъла на тези Общи условия не са лекарства: всички билки, синтезирани билкови препарати, витамините и хомеопатични средства, имуностимулаторите, препаратите с превантивно действие, хранителни добавки, противозачатъчните средства, когато водещото е контрацептивното им действие, специализираните храни, биостимулаторите, ваксините, слабителни средства и медицинската козметика.
  26. МЕДИЦИНСКИ КОНСУМАТИВИ са употребените в хода на профилактиката, диагностиката и лечението специфични средства и материали, съобразно даденото за тях лекарско предписание. Към тях спадат всички превързочни материали, хирургически игли и конци, хирургически платна, системи за трансфузия, абокат, инжекционни спринцовки, игли, катетри и др.
  27. МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ са активно имплантируеми медицински изделия, предназначени да бъдат частично или изцяло имплантирани чрез хирургическа или чрез медицинска интервенция в човешкото тяло или чрез медицинска интервенция в естествените отверстия на човешкото тяло и да останат в тялото след интервенцията.
  28. ПОМОЩНИ СРЕДСТВА са използваните средства за подпомагане и корекция на жизнени функции, предписани от лекар и закупени по време на действие на договора за медицинска застраховка. Помощни средства са: инвалидни колички, санитарни столове, патерици, бастуни, канадки, проходилки, ролатори, болнични легла и друго болнично оборудване, антидекубитални дюшеци и възглавници, ортопедични изделия, протези, гръдни епитези и др.
  29. Наблюдение на БРЕМЕННОСТ по смисъла на настоящите Общи условия включва всички прегледи и изследвания на застрахованите лица, извършени през периода на Застрахователно покритие с цел проследяване развитието на бременността.
  30. РАЖДАНЕ по смисъла на настоящите Общи условия включва допълнителен обем медицинска помощ, здравни грижи и битови условия, предоставени на Застрахованите лица в болнични условия.
  31. МЕДИЦИНСКИ ТРАНСПОРТ по смисъла на настоящите Общи условия включва разходите за транспортиране на Застраховано лице от едно лечебно заведение до друго или до дома му при лекарско предписание.
  32. САМОУЧАСТИЕ е договорено задължение на Застрахования в случай на настъпване на Застрахователно събитие да участва в покриването на определена част от обезщетението (разходите).
  33. РЕХАБИЛИТАЦИЯ е предписаното лечение от лекар-специалист на основното заболяване и извършено в специализирана болница за долекуване, продължително лечение и рехабилитация.
Design&Support: PC Services Ltd.