Пакет «Подобряване на здравето и предпазване от заболяване» - Профилактика

Дейността по този пакет се осъществява в лечебно заведение (медицински център) или на територията на Възложителя в зависимост от желанието и възможността да се осигурят необходимите условия и комфорт. Oбхваща всички работници и служители, организира се по график, предварително предоставен от Възложителя и съгласуван със Застрахователя и Ръководителя на служба „Трудова медицина”.
“ЗК Медико-21” АД, при предварителна договореност, има възможност за изпълнение на пакета на територията на Възложителя. Екипите са оборудвани със съвременна медицинска апаратура, а лекарите са с дългогодишен опит в осъществяването на подобни проекти.

Преди започване на профилактичните прегледи „ЗК Медико-21” АД представя (на Ръководителя СТМ и Застраховащия) за съгласуване списък на специалистите, които ще извършват прегледите.

След анализ на резултатите от скрининга и лабораторните изследвания, и проведените целеви и задължителни периодични прегледи, специалистите на „ЗК Медико-21” АД:
1. Отразяват в карти по образец, резултатите от извършените прегледи и изследвания.
2. Назначават терапия и дават индивидуални съвети за рационален режим на живот.
3. Определят контингентите пациенти, нуждаещи се от допълнителни прегледи, изследвания или болнично лечение.
4. Издават на всеки работник и служител с регистрирано отклонение в здравното състояние Направление с конкретни указания за извършване на консултация със специалист и необходимите изследвания.
5. Насочват лицата към утвърдени в съответната област специалисти и/или към лечебни структури – университетски и други водещи за страната лечебни заведения и клиники.
6. Картите за профилактичен преглед се предават на оторизирано от Застрахователя лице /на Ръководителя СТМ при същия/ с приемно-предавателен протокол.

ПОДРОБНО ОПИСАНИЕ НА ПРЕДЛАГАНИТЕ ОТ „ЗК МЕДИКО-21” АД
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕХАНИЗМИ НА РЕАЛИЗАЦИЯ НА ПРОФИЛАКТИЧНИ ПРЕГЛЕДИ И ИЗСЛЕДВАНИЯ СЪГЛАСНО ИЗИСКВАНИЯТА НА НАРЕДБА №3/28.02.1987 Г. НА МЗ

1. Възложителят, чрез оторизирано лице, изготвя и предоставя на Изпълнителя - „ЗК Медико-21” АД списък на застрахованите лица, съдържащ: трите имена, единен граждански номер, постоянен адрес, телефон и/или други данни необходими за доброто изпълнение на ангажимента (например професия, длъжност, стаж).
2. Прегледите се провеждат по график, предварително предоставен от Компанияа и съгласуван с Ръководителя на служба „Трудова медицина” и Застрахователя.
3. Изпълнителят - „ЗК Медико-21” АД, към момента на провеждане на прегледите иска потвърждение за актуалността на списъците от Възложителя.
4. Преди започване на профилактичните прегледи „ЗК Медико-21” АД представя на Ръководителя на служба „Трудова медицина” и Застрахователя за съгласуване списък на специалистите, които ще извършват прегледите.
5. Възложителят свежда до знанието на всички свои служители графика за профилактичните прегледи и осигурява явяването им.
6. Застраховащия, чрез СТМ организира Застрахованите лица и съдейства на „ЗК Медико-21” АД за своевременното и организирано посещение на профилактичните прегледи с цел успешното им приключване на определената за това дата.
7. Преди започване на прегледите, СТМ на Възложителя предоставя информация на медицинските специалисти, извършващи медицинските прегледи, по отношение на идентифицираните опасности и установения риск за здравето и безопасността на работещите.
8. „ЗК Медико-21” АД провежда мероприятия по подготовка/инструктаж на лекарите, провеждащи годишните профилактични прегледи, и на помощния персонал.
9. Прегледите се провеждат съгласно вида и обема на Договора, специфичните изисквания на СТМ на Работодателя, както и методичните указания в духа на добрата медицинска практика.
10. Клинико-лабораторните и клинико-инструменталните изследвания се организират от „ЗК Медико-21” АД. Осъществяват се във времето, съгласувано с Ръководителя на служба „Трудова медицина” и Застрахователя.
11. Всеки изследван служител, получава лично своя резултат.
12. След извършване на клинико-лабораторните и клинико-инструменталните изследвания, лекарите-специалисти на „ЗК Медико-21” АД ги интерпретират и вписват/прикрепят резултатите в документацията, предоставена от СТМ (здравното досие).
13. Резултатите (диагноза, заключение за годност) от периодичните профилактични прегледи се отразяват на хартиен носител- карта по образец на СТМ.
14. Всеки документ – здравно досие, рецепта, талон и други изискуеми се подписва собственоръчно от лекаря-изпълнител, носи печат и дата.
15. При необходимост от корекция на зрението, офталмолога, извършващ профилактичния преглед издава рецепта на всеки нуждаещ се. Това се отразява в здравното досие на пациента.
16. При необходимост от допълнителни прегледи и изследвания с цел уточнение на здравното състояние на някои от служителите, специалистите на “ЗК Медико-21” АД издават направление до специалист. Направлението е бланка по образец. Издава се в два еднообразни екземпляра. Първият екземпляр са дава лично на пациента, а втория (копието) се прикрепя в документацията (здравното досие).
17. Всяко издадено направление съдържа данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН, адрес; подпис на лекаря, извършил прегледа; печат на лечебното заведение; дата на издаване; диагноза; и друга изискуема информация.
18. По време на профилактичните медицински прегледи, по преценка на Възложителя присъства негов представител - техническо лице, което да контролира процеса на изпълнение.
19. След приключване на възложените дейности по профилактичните прегледи, „ЗК Медико-21” АД с приемно-предавателен протокол предоставя на Ръководителя на служба „Трудова медицина” при Работодателя попълнените карти.
20. „ЗК Медико-21” АД приема условията, определени в Закона за защита на личните данни и Директивата на ЕС 95/46/ЕС за защита на индивидите, отнасящи се до обработката на лични данни и свободното движение на такива, използвани по този договор, че ще имат същото значение, което имат в Директивата. „ЗК Медико-21” АД се съгласява, че ще направи необходимото той и всички негови служители, агенти и подизпълнители по всяко време:
a. Да спазват условията на Закона за Защита на личните данни, Директивата на ЕС 95/46/ЕС във връзка с данните, получени от Възложителя по силата на договора.
b. Няма да действат или пропускат да действат по начин, който би довел до невъзможност за или отлагане на спазване на условията на Закона за личните данни и Директивата на ЕС 95/46/ЕС.
c. Ще обработват лични данни само когато са в съответствие с инструкциите.
21. За Възложителят ще отговаря account manager, към който оторизиран негов представител може да се обръща за въпроси и консултации.

Извънболнична медицинска помощ

Осъществява се на територията на страната и обхваща всички работници и служители.
I. Извънболнична медицинска помощ след новооткрит случай при профилактичен преглед:
След анализ на резултатите от скрининга и лабораторните изследвания, и проведените целеви и задължителни периодични прегледи, специалистите на „ЗК Медико-21” АД:
1. Отразяват в карти по образец на на СТМ, резултатите от извършените прегледи и изследвания.
2. Назначават терапия и дават индивидуални съвети за рационален режим на живот.
3. Определят контингентите пациенти, нуждаещи се от допълнителни прегледи, изследвания или болнично лечение.
4. Издават на всеки работник и служител с регистрирано отклонение в здравното състояние Направление (по образец на “ЗК Медико-21” АД) с конкретни указания за извършване на консултация със специалист и необходимите изследвания.
5. Насочват лицата към утвърдени в съответната област специалисти и/или към лечебни структури – университетски и други водещи за страната лечебни заведения и клиники.
6. Предават картотеката на координационния център на “ЗК Медико-21” АД, който поема съгласуването и организирането на здравни услуги.
7. След анализ на резултатите от скрининга и лабораторните изследвания и на база медицинската документация от проведени профилактични прегледи комисия от лекари-специалисти на “ЗК Медико-21” АД формира група на пациенти с хронични заболявания както и рискови групи, и разработва индивидуални програми за управление на здравето им.
8. Програмите на най-сложните и декомпенсирани случаи се разглеждат, одобряват и оптимизират от водещите консултанти, които осъществяват и непосредствен контрол на лечението.
9. Координационният център на “ЗК Медико-21” АД поема съгласуването и организирането в планов порядък на здравните услуги на работници и служители с хронични заболявания и тези от рисковите групи.

II. При възникване на здравен проблем в рамките на застрахователния период и здравните услуги, посочени в пакета Застрахованото лице предприема един от следните варианти на поведение:

Вариант 1.
• При заболяване, лицето посещава директно някое от лечебните заведения, работещи по договор с Компанияа, без предварително съгласуване с координатор.
• Обръща се за съдействие към регистратурата на лечебното заведение. Представя здравнозастрахователната и личната си карта и описва конкретния здравен проблем или здравно състояние.
• Ако лицето не може да осъществи връзка с координатора на лечебното заведение, той търси съдействието на координационния център (телефоните за връзка са посочени в Личната медицинска карта), който от този момент се ангажира с неговия здравен проблем. По-нататъшното изследване и лечение на застрахованото лице се планира и организира от лекаря-координатор на място и съгласувано с Координационния център на "ЗК Медико-21 "АД.
• Здравната услуга се осъществява веднага или се определя ден и час за извършването й, според възможностите за изпълнение.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 2.
Посещение в лечебно заведение с договор със „ЗК Медико-21” АД с предварително съгласуване с координатор:
• При необходимост лицето се свързва по телефона или посещава координаторите в Координационния център на „ЗК Медико-21” АД.
• При необходимост от планиране на посещението координаторът дава информация за най-подходящото лечебно заведение, в което могат да се получат необходимите здравни услуги. Ако лицето приеме, той урежда мястото, времето и специалиста, при който ще се яви на преглед или изследване, както и хоспитализацията.
• При вече уточнен здравен проблем координаторът насочва лицето към подходящ специалист в лечебно заведение в зависимост от местоживеенето/местопребиваването на лицето.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 3.
Посещение в лечебно заведение без договор със „ЗК Медико-21” АД:
• Застрахованото лице посещава свободно избрано лечебно заведение.
• Взима необходимите документи, доказващи необходимостта и извършването на здравната услуга и заплащането.
• При тези случаи медицинските услуги се заплащат лично от застрахованите лица и се реимбурсират от "ЗК Медико-21" АД.

Болнична медицинска помощ

Обхваща всички нуждаещи се от болнична медицинска помощ работници и служители на Възложителя и се реализира чрез лекаря-координатор на “ЗК Медико-21” АД след насочване от съответен лекар-специалист.
“ЗК Медико-21” АД гарантира оказването на болнична медицинска помощ в елитни лечебни заведения от водещи лекари-специалисти и хабилитирани в съответната област, както следва:

  • Университетски болници;
  • Специализирани болници и национални центрове;
  • Водещи многопрофилни и специализирани лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ на територията на гр. София и всички областни градове;
  • Регионални лечебни заведения за болнична медицинска помощ на територията на страната.

Настаняването в болнично лечебно заведение се осъществява по медицински показания, след провеждане на необходимите изследвания и консултации, самостоятелно или организирано от лекарите-координатори и Координационния център на “ЗК Медико-21” АД.
При желание на застрахованите лица, лекарят-координатор на “ЗК Медико-21” АД съгласувано със заболелия служител, настанява пациента в болничното заведение, избира подходящ специалист и следи хода на лечебния процес, гарантирайки по този начин правата и интересите на пациента.
Застрахованите в “ЗК Медико-21” АД лица имат право да ползват медицинските услуги, като избират свободно лекар, стоматолог, лечебно заведение и аптека на територията на Република България.

При възникване на здравен проблем в рамките на застрахователния период и здравните услуги, посочени в пакета Застрахованото лице предприема един от следните варианти на поведение:

Вариант 1.
• При заболяване, лицето посещава директно някое от лечебните заведения, работещи по договор с Компанияа, без предварително съгласуване с координатор.
• Обръща се за съдействие към регистратурата на лечебното заведение. Представя здравнозастрахователната и личната си карта и описва конкретния здравен проблем или здравно състояние.
• Ако лицето не може да осъществи връзка с координатора на лечебното заведение, той търси съдействието на координационния център (телефоните за връзка са посочени в Личната медицинска карта), който от този момент се ангажира с неговия здравен проблем. По-нататъшното изследване и лечение на застрахованото лице се планира и организира от лекаря-координатор на място и съгласувано с Координационния център на "ЗК Медико-21 "АД.
• Здравната услуга се осъществява веднага или се определя ден и час за извършването й, според възможностите за изпълнение.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 2.
Посещение в лечебно заведение с договор със „ЗК Медико-21” АД с предварително съгласуване с координатор:
• При необходимост лицето се свързва по телефона или посещава координаторите в Координационния център на „ЗК Медико-21” АД.
• При необходимост от планиране на посещението координаторът дава информация за най-подходящото лечебно заведение, в което могат да се получат необходимите здравни услуги. Ако лицето приеме, той урежда мястото, времето и специалиста, при който ще се яви на преглед или изследване, както и хоспитализацията.
• При вече уточнен здравен проблем координаторът насочва лицето към подходящ специалист в лечебно заведение в зависимост от местоживеенето/местопребиваването на лицето.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 3.
Посещение в лечебно заведение без договор със „ЗК Медико-21” АД:
• Застрахованото лице посещава свободно избрано лечебно заведение.
• Взима необходимите документи, доказващи необходимостта и извършването на здравната услуга и заплащането.
• При тези случаи медицинските услуги се заплащат лично от застрахованите лица и се реимбурсират от "ЗК Медико-21" АД.

Възстановяване на суми за лекарства, помощни средства, стоматологични услуги

Възстановяването на разходи за лекарствени средства/стоматологични услуги до договорения годишен лимит за един застрахован, без самоучастие, за всички служители ще става след представянето на необходимите документи пред „ЗК Медико-21”АД.
Възстановяването на разходите за лекарства, направени от застрахованите лица, ще се извършва от Застрахователя по банков път – на личната банкова сметка на застрахованото лице. За целта ежемесечно
Направените разходи за лекарства и/или стоматологични услуги ще се възстановяват на застрахованото лице по банков път до 15 дни след представяне на документите, посочени от “ЗК Медико-21” АД.

За възстановяване на направените разходи застрахованите лица предоставят необходимите документи съгласно на Списък на необходимите документи,
изисквани при възстановяване на разходи за ползвани здравни услуги и стоки (Приложение 9) и образците на документи към договора.

Дентална помощ

Осъществява се на територията на цялата страна и обхваща всички застраховани лица.
При възникване на стоматологичен проблем в рамките на застрахователния период и денталните услуги, посочени в пакета, застрахованото лице предприема един от следните варианти на поведение:

Вариант 1.
• Посещава директно някое от лечебните заведения или индивидуалните практики, работещи по договор за дентални услуги с Компанияа, без предварително съгласуване с координатор.
• Обръща се на място за съдействие към лицето, посочено за контакт. Представя медицинската и личната си карта и описва конкретния здравен проблем или здравно състояние.
• Здравната услуга се осъществява веднага или се определя ден и час за извършването й, според възможностите за изпълнение.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 2.
Посещение в лечебно заведение с договор със „ЗК Медико-21” АД с предварително съгласуване с координатор:
• лицето се свързва по телефона или посещава координаторите в Координационния център на „ЗК Медико-21” АД.
• При необходимост и ако пациентът желае, той може да търси съдействието на координационния център (телефоните за връзка са посочени в Личната медицинска карта), който от този момент се ангажира с неговия здравен проблем. По-нататъшното изследване и лечение на застрахованото лице се планира и организира от лекаря-координатор на място и съгласувано с Координационния център на "ЗК Медико-21 "АД. Достатъчно е застрахованото лице да избере изпълнител от списъка на “ЗК Медико-21” АД, да посочи удобно за посещение време и да остави информация за обратна връзка на координаторите.
• В случай, че пациентът не може да избере изпълнител на услугата, координаторът дава информация и препоръки за най-подходящи за конкретния случай лечебно заведение и/ или лекар. Ако лицето приеме, се урежда мястото, времето и специалиста, при който ще се яви на преглед или изследване.
• При вече уточнен здравен проблем координаторът насочва лицето към подходящ специалист в лечебно заведение в зависимост от местоживеенето/местопребиваването на лицето.
• При всяко посещение, стоматолозите, работещи по Договор със “ЗК Медико-21” АД ще попълват личен картон на пациента с отразена извършена дейност.
• Застрахованото лице не заплаща с лични средства ползването на здравните услуги в тези лечебни заведения.

Вариант 3.
Посещение в кабинет или лечебно заведение без договор със „ЗК Медико-21” АД:
• Застрахованото лице посещава свободно избран изпълнител.
• Взима необходимите документи, доказващи необходимостта и извършването на здравната услуга и заплащането.
• При тези случаи медицинските услуги се заплащат лично от застрахованите лица и се реимбурсират от "ЗК Медико-21" АД.

 

Технически изисквания и условия, свързани с изпълнението на поръчката


Технология на изпълнението на дейностите

1. „ЗК Медико-21” АД ще предостави възможност за ползването на пакетите услуги на територията на цялата страна, независимо от местоживеенето/местопребиваването на застрахованите лица.
2. Служителите на Възложителя имат свободен избор при ползването на специализирана медицинска помощ /без направление/ от лекари и специалисти във всички лечебни заведения.
3. Чрез добре развитата си мрежа от лечебни заведения „ЗК Медико-21” АД предоставя на застрахованите лица възможности да посещават водещите здравни заведения в София и страната за получаване на специализирана медицинска помощ - прегледи и изследвания за диагностичен преглед и прием в лечебно заведение, специализирана медицинска помощ и апаратура, чрез свободен избор на лечебно заведение и лекуващ лекар, директен достъп до най-добрите специалисти в болниците или медицинските центрове; при хоспитализация пациентът да бъде настанен в подходяща болнична стая, за застраховано транспортиране между лечебни заведения под лекарско наблюдение, вкл. ако се налага и в друго населено място.
4. „ЗК Медико-21” АД се задължава да не изисква предварителен индивидуалнен здравен статус на застрахованите лица.


„ЗК Медико-21” АД се задължава:

1. Да организира своевременното предоставяне на медицинска помощ от изпълнители на медицински услуги, според правилата на добрата медицинска практика.
2. Да предоставя достатъчни по обем и качество здравни услуги, съгласно потребностите на застрахованите лица, в съответствие с обекта на процедурата, в рамките на регламентираните лимити.
3. Да информира писмено Застраховащия за настъпилите промени в списъка на лечебните заведения, с които има сключени абонаментни договори за предоставяне на здравни услуги – в 5-дневен срок от настъпване на промяната.
4. След получаване на първата вноска да открие и поддържа индивидуална партида на всяко застраховано лице и да му издаде здравно-застрахователно досие.
5. Да предостави индивидуални медицински карти, легитимиращи застрахованите лица с правата по договора – не по-късно от 10 дни от влизането в сила на договора. За новопостъпилите служители „ЗК Медико-21” АД да предоставя индивидуални карти в 10-дневен срок от получаване на данни за новопостъпили застраховани лица.
6. „ЗК Медико-21” АД се задължава да съдейства на Застрахованите лица, чрез своите координатори и медицинския информационен център за качественото ползване и изпълнение на медицинските услуги.
7. „ЗК Медико-21” АД се задължава да съдейства на Застрахованите лица, чрез координаторите от лечебните заведения с които има сключени абонаментни договори за качественото ползване и изпълнение на медицинските услуги в съответните лечебни заведения.
8. Да осигури пълна координация и упражняване на контрол на всички изпълнители на здравни услуги.
9. Да подобри здравния статус и повиши здравната култура на служителите.
10. Чрез своевременна профилактика и лечение да се намалят отсъствията поради заболяване.
11. Чрез регулярно отчетане и анализиране да представи пред Застрахователя, в края на застрахователния период ясна картина за здравното състояние на служителите в дружеството.


Застрахованите лица имат право:

1. Да ползват медицинските услуги, като избират свободно лекар, лечебно заведение на територията на Република България;
2. На консултация със специалист след насочване от лекаря по медицински показания, на определени изследвания, назначени от тези лекари, както и на всички други видове здравни услуги по обекта на застрахователния договор в рамките на регламентираните лимити.
3. В края на застрахователната година да получат информация от „ЗК Медико-21” АД относно стойността на оказаните им здравни услуги. Информацията се предоставя след писмено поискване от лицата.
4. В случай на загуба на индивидуалната медицинска карта да получат дубликат от Застрахователя в 10-дневен срок от деня, следващ уведомяването на „ЗК Медико-21” АД.
5. Да им се осигури ранна диагностика на социално значимите заболявания - артериална хипертония, захарен диабет, сърдечно–съдови, мозъчно–съдови, злокачествени заболявания и др.
6. Да ползват предимство пред останалите пациенти пред лекарските кабинети.
7. Да получат свободен достъп за консултативна медицинска помощ по избор.
8. Да получат най-добрата възможност за рехабилитационно лечение по лекарско предписание.


Качество на дейностите:

Предлаганата от „ЗК Медико-21” АД дейност по здравно застраховане отговаря на изискванията на кодекса за застраховането и Закона за здравното осигуряване и всички други приложими нормативни актове.

Координация

За опосредстване движението и гарантиране своевременния достъп на здравнозастрахованите лица до лечебните заведения и специалисти работят:

  • Координатори на “ЗК Медико-21” АД.
  • Координаторите в лечебните заведения, с които “ЗК Медико-21” АД има сключени договори за оказване на здравни услуги.
  • Координаторите от Медицинския отдел на “ЗК Медико-21” АД.

Контрол

Лекарите – координатори на “ЗК Медико-21” АД, териториално, в лечебните заведения и централно във Компанияа, следят здравното състояние и при възникване на застрахователно събитие координират предоставянето на необходимите и достатъчни здравни услуги във връзка с поставянето на диагноза и ефикасното лечение на здравнозастрахованите лица.


Начин на легитимиране

Всяко застраховано лице по този Договор, получава индивидуална здравнозастрахователна карта. Легитимирайки се с нея и личната карта, пациентът си осигурява достъп до всички изпълнители на здравни услуги, сключили договор със “ЗК МЕДИКО-21” АД.

Конфиденциалност на Изпълнителя

Всички факти и обстоятелства, свързани с финансовото и здравното състояние на застрахованите лица и станали известни на „ЗК Медико-21” АД при или по повод изпълнението на застрахователния договор, представляват конфиденциална информация, която „ЗК Медико-21” АД се задължава да не разпространява без знанието и съгласието на застрахованите лица.

Design&Support: PC Services Ltd.