ОБЩА ЧАСТ

Основни положения

  1. Настоящите Вътрешни правила за дейността по уреждане на застрахователни претенции по застрахователни договори ( наричани за краткост „Вътрешни правила” или “правилата”) на „ЗК Медико-21” АД са приети на основание чл. 104 от Кодекса за застраховане.
  2. Правилата са публични и имат за цел да гарантират правата на потребителите за бързо, прозрачно и справедливо уреждане на техните претенции.
  3. Всички действия по обявяване на настъпилото събитие от застрахованите или ползващите лица пред застрахователното дружество и неговото доказване, по оценката, по определянето и изплащането на обезщетение се извършват при стриктно спазване на съществуващите за това правила и срок указани в Общите условия по съответния вид застраховка, в Кодекса за застраховането или в нормативен акт, регламентиращ съответния вид застраховане.
    Общите положения на настоящите Правила се прилагат по отношение на уреждане на претенции по застраховки на “ЗК Медико-21” АД дотолкова, доколкото в специалната част от тях или в Общите условия или в Специалните условия по съответния вид застраховка не е предвидено нещо друго. В случай, че застрахователния договор, общите или специални условия по съответния вид застраховка уреждат друг начин на взаимодействие, различен от установения в този правилник, прилагат се договора, съответно, общите или специалните условия.
  1. В случай на необходимост Съвета на Директорите на “ЗК Медико-21” АД може да приема указания, методики, приложения и други вътрешно-организационни актове, допълващи действието на настоящите правила по отношение на уреждането на претенции по застраховки на Дружеството.
    За да е налице основание за изплащане на застрахователно обезщетение, е необходимо да са изпълнени едновременно няколко изисквания, както следва:
  1. Застрахованият да притежава валидна застрахователна полица.
  2. Договорената застрахователна премия да е платена (плащана) съгласно договореното в полицата.
  3. Застрахователното събитие да е настъпило в периода на валидност (покритие) на полицата.
  4. Застрахователното събитие да е по договорен и покрит по полицата риск. Преценката дали събитието е покрит по полицата риск следва да става само и единствено във връзка с дефинициите на рисковете в Общите условия на застраховките. Недопустимо е произволното тълкуване и/или променянето на дефинициите от служители на ”ЗК Медико-21” АД. Независимите вещи лица не следва да тълкуват договорените покрития по полицата и дали Застрахователят е в риск или не.
  5. Застрахованият да е изпълнил своите задължения по Общите условия – както преди, така и след настъпване на събитието.

Задължение за уведомяване на застрахователя при настъпване на застрахователно събитие

  1. Застрахованите или ползващите лица са длъжни да уведомят застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в срок от 3 дни.
  2. Уведомяването трябва да се извърши писмено. При необходимост следва да се оказва помощ на клиента за попълване на реквизитите, съдържащи се в уведомлението за настъпило застрахователно събитие.
  3. Ако срокът за уведомяване за настъпило събитие не е спазен, от Застрахования следва да се изиска писмено обяснение за закъснението. Посочените причини за закъснението се разглеждат по седалище на “ЗК Медико-21” АД. При вземане на решение относно признаване или не на причините за неспазен срок за уведомяване, основни мотиви трябва да са обективност на причините, невъзможност на Застрахования да уведоми Застрахователя своевременно и преценка дали закъснението няма да възпрепятства последващия процес на ликвидация – променена фактическа обстановка, установяване на събитието и/или размера на вредите и др.
  4. Застрахователят има право да откаже плащане, ако застрахованият не е изпълнил задълженията си в сроковете по т. 2, с цел да попречи на застрахователя да установи обстоятелствата, при които е настъпило събитието, или ако неизпълнението е направило невъзможно установяването им от застрахователя.

Предявяване и приемане на претенции по застрахователни договори

  1. Претенцията се предявява в писмена форма, като се попълва формуляр „Претенция“ по образец на застрахователя (приложение 1.), комплектована с документи, установяващи настъпването на събитието, вредите и правото на претендиращия да получи обезщетение съгласно изискуеми по Общите и специални условия за съответния вид застраховка и/или посочени в застрахователния договор и/или в друг нормативен акт. За всяко застрахователно събитие и от всяко ползващо лице се подава отделна претенция.
  2. Претенцията се подава лично от правоимащия (застрахован/ползващо лице), негов упълномощен представител или застрахователен брокер, когато застрахованият му е възложил това. В случай, че правоимащото лице е непълнолетно или недееспособно, претенцията се подава от законния му представител, като същият докаже това си качество документално.
  3. Претенцията се подава по седалище на „ЗК Медико-21” АД, дирекция „Здравно застраховане”, гр. София, п.к. 1202, бул. “Кн. Мария Луиза” № 92 или в някое от поделенията на застрахователя, в което е сключен и поддържан застрахователния договор, но тя може да се приеме и от всеки друг офис на застрахователя, ако това улеснява правоимащото лице. Подаването може да стане с куриерска служба или по пощата с обратна разписка, или лично на посочения адрес.
  4. Подаването на претенции се извършва в сроковете предвидени в Общите условия на съответните застраховки, но не по-късно от давностния срок.
  5. Когато претенцията се попълва в офис на застрахователното дружество, подписът на заявителя се полага пред служителя, приел иска след представяне на лична карта. Ако документите се изпращат по пощата, това става с писмо с обратна разписка или с куриер, изпратени на посочения по-горе адрес на централния офис на застрахователя. Застрахователят завежда щетата в специален дневник за регистрация на щети се удостоверява с входящ номер и дата.
  6. Разходите, свързани със събиране и представяне на документите, посочени по-горе, са за сметка на съответните застраховани/ползващи лица.
    1. Застрахователят удостоверява всяка заведена претенция и задължително завежда щета.
    2. Щетата се завежда в регистъра на щети на “ЗК Медико-21” АД по съответния вид застрахователен продукт. В регистъра щетата се завежда под уникален номер, вписват се и датата на предявяване на претенцията, датата на уведомлението, имена на застрахованото лице, предявяващо иска, телефон за обратна връзка, имената и подпис на служителя, приел документите. Номерът се съобщава на застрахования или ползващото лице;
    3. След завеждане на щетата в регистъра същата се завежда и в компютърната информационна система, в т.ч. и предполагаемият размер на обезщетение. При наличие на нови, актуални данни относно висящото плащане, същото се коригира в базата данни.
  7. Подаденото Уведомление и приложените към него документи се окомплектоват и оформят преписка. Тя следва да съдържа:
    - Основанието и претенцията за изплащане на застрахователно обезщетение.
    - Копие на полицата (застрахователния договор) - от оригинала на Застрахования (при условие че същият е и потребител на конкретната застрахователна услуга).
    - Копия от всички други документи, които са неразделна част от полицата (въпросници, специални условия, писмени предписания, добавъци).
  8. Всички отношения със Застрахования по повод изпълнение клаузи на застрахователните договори, представяне на информация, документи и др. се реализират само и единствено в писмена форма. Писмата се изпращат препоръчано с обратна разписка или по куриер, завеждат се на място в деловодството на Застрахователя или се връчват на ръка срещу подпис и дата върху екземпляра на Застрахователя.

Събиране на доказателства за установяване на основанието и размера на претенциите

  1. Доказването на настъпило застрахователно събитие и размера му е задължение на застрахования. Застрахованият е длъжен да предостави на Застрахователя цялата известна му информация и достъпни данни и документи, свързани с доказване на претенцията му по основание и размер. Това задължение включва и данни за лицата, виновно причинили щетите, ако има такива и те са му известни, както и данни за участници и свидетели при настъпване на събитието, ако са му известни. За да докаже настъпването на застрахователно събитие и размера на обезщетението, претендиращият е длъжен:
    1. да представи на застрахователя документите, изискуеми по Общите условия за съответния вид застраховка и/или посочени в застрахователния договор и/или в друг нормативен акт;
    2. да представи допълнително поисканите от застрахователя документи, пряко свързани с настъпване на събитието и размера на вредите;
    3. да представи цялата информация, необходима на застрахователя за установяване на основанието и размера на обезщетението изцяло и правдиво.
  2. При необходимост застрахователя има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на застрахованото лице, и може да я изисква от всички лица съхраняващи такава информация.
  3. Застрахователят, най-късно в срок до 45 дни от представянето на доказателствата определени със застрахователния договор, уведомява претендиращия за необходимите допълнителни доказателства, които не са могли да бъдат предвидени в застрахователния договор при сключването му или при завеждане на претенцията, но са пряко свързани със събитието и са необходими за установяване на основанието и размера на претенцията.
  4. Не се допуска изискване на доказателства, с които претендиращия не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена благоразумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.
  5. Документите и доказателствата се предоставят на Застрахователя на адреса по седалище - лично или по пощата, като получаването им се удостоверява с дата и входящ номер от служител на застрахователя.
  6. Допуска се представяне на допълнителни доказателства и в другите офиси на дружеството, като в тези случаи претендента е длъжен да посочи номера на заведената претенция, по която се представят допълнителни доказателства.
  7. Представянето на доказателства се удостоверява с подпис на служител на застрахователя върху бланката на Претенция с опис, приложени към преписката или завеждане на документите в регистъра по начина описан по-горе.
  8. В случай на непълно окомплектоване на преписка, липсващите или незаверени с необходимия печат и подпис документи се изискват чрез писмено уведомление. Уведомлението се изпраща по пощата чрез писмо с обратна разписка и на адреса, посочен във формуляра Претенция. В обратната разписка изрично трябва да се посочи, че писмото съдържа уведомление по чл. 105 или съответно по чл. 107 от Кодекса на застраховането.

Документи, необходими за установяване на основанието и размера на претенциите

  1. Доказателства за установяване на основанието и размера на претенцията се съдържат в Общите и Специалните условия за съответния вид застраховка. В зависимост от характера на застрахователното събитие заедно с подаването на претенцията се представят документи свързани с настъпване на събитието, размера на обезщетението и идентифицирането на ползващите лица.
  2. Документите, които се представят от Застраховащия, Застрахования или ползващите лица в подкрепа на претенцията им за изплащане на суми и обезщетения, следва да бъдат:
    1. документи, удостоверяващи наличието на сключен и действащ застрахователен договор със “ЗК Медико-21” АД – първият екземпляр на застрахователната полица, както и евентуално приложените списъци и допълнителни споразумения (добавъци) към нея.
    2. документи, идентифициращи лицето – документ за самоличност (лична карта, паспорт, свидетелство за правоуправление на МПС), удостоверение за актуално състояние, копие на акт за раждане и други документи, които имат отношение към идентифицирането на потребителя на застрахователната услуга.
    3. документи, удостоверяващи качеството на лицето и правото му да получи сумата или обезщетението, в зависимост от вида на застраховката и описаните документи в Общите и Специалните условия на вида застраховка.
    4. документи, съдържащи информация за обстоятелствата, при които е настъпило събитието, в съответствие със съответния вид застраховка, Общите и Специалните условия към нея – съдебномедицински експертизи, документи, издавани от органите на МВР и КАТ (протокол за ПТП, служебни бележки и др.), от работодателя и НОИ (декларация и протокол от разследване на трудова злополука, разпореждане на НОИ и др.), от следствени и съдебни органи и прокуратурата (съдебни решения, наказателни постановления, постановления от органите на предварителното производство и др.), бележки от РСПАБ, НИМХ, ветеринарно-медицинско заключение, съставено и подписано от ветеринарен специалист, писмо от ветеринарномедицинска институция за установено заразно заболяване, както и други документи, които имат отношение към установяване на основанието и размера на претенцията.
    5. в случаите на настъпване на застрахователни събития, вследствие на които са причинени телесни повреди на застрахованите лица, се представят документи, удостоверяващи първоначалното поставяне или уточняване на диагнозата, историята на злополуката/заболяването и провежданото лечение – лична амбулаторна карта, болнични листове, амбулаторни листове, епикризи, оперативни протоколи, рентгенови снимки, протоколи на ЛКК, рецепти, рецептурни книжки, решения на ТЕЛК/НЕЛК и други официални медицински документи (със съдържанието, определено в приложимите нормативни актове), които имат отношение към установяване на основанието и размера на претенцията.
    6. за определяне на размера на изплащаните обезщетения се представят и документи, удостоверяващи извършени от лицето разходи – оригинални фактури на името на лицето, придружени с платежен документ, рецепти и други платежни документи в изискуемия от “ЗК Медико-21” АД срок.
    7. други изискуеми документи съгласно Общите или Специалните условия на съответния вид застраховка.
  3. Горепосочените документи не се изискват, единствено ако Застрахованият не може да се снабди с тях поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им.
  4. При представяне на заверени копия от писмени документи оригиналите на същите следва да се предоставят на Застрахователя за проверка за съответствие.
  5. Горепосочените документи се прилагат към претенциите, като при обработване на претенциите от експертите на Дирекция Здравно застраховане, ако е необходимо за изясняване на случая, те имат право да изискат представянето и на други документи от заинтересованите лица или директно от държавни органи и институции.

Оглед и оценка на претенциите

  1. За установяване на събитието и размера на претенцията, се извършва разглеждане на представените документи. Това става от застрахователно-медицинската комисия (ЗМК) на „ЗК Медико-21“ АД, функционираща по седалище, в гр. София, където се разглеждат всички постъпили претенции. Комисията се произнася по следните въпроси:
    • Налице ли е валидно сключен и действащ застрахователен договор?
    • Налице ли е застрахователно събитие?
    • Достоверни и приложими ли са представените доказателства?
    • Има ли право лицето, предявило претенцията на обезщетение /възстановяване размера на претенцията?
    • Какъв е размера на претърпените вреди?
    • Определяне на размера на обезщетение/възстановяване?
    • Представените раходно-оправдателни документи отговарят ли на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС?
  2. ЗМК заседава ежеседмично, ако има постъпили документи за разглеждане в офиса по седалище в състав Директор на дирекция Здравно застраховане, Ръководител отдел медицинска дейност и Експерт на отдела.
  3. За разглеждане на всички възражения по решения на ЗМК, както и всички случаи по т. 6.3, които са над определен лимит ЗМК заседава един път в месеца в разширен състав - Изпълнителен директор, Директор на дирекция Здравно застраховане, Ръководител отдел медицинска дейност и Експерт на отдела.
  4. При необходимост за определяне на размера на настъпилите вследствие застрахователното събитие вреди Застрахователят има право да използва експертното становище на независими вещи лица, които притежават специални знания и умения за определяне размера на вредите, настъпили вследствие на застрахователни събития по различните видове застрахователни продукти, както и за определяне на размера на дължимото застрахователно обезщетение.
    1. Вещите лица се ангажират от Застрахователя за негова сметка, като в акта за възлагане се посочват името, специалността, местоработата и длъжността на вещото лице, както и основанието, поставената задача, срокът за представяне на заключението, възнаграждението и предоставените материали, ако има такива.
    2. Не се назначават за вещи лица роднините на потребителите на застрахователни услуги по права линия, съпрузите, роднините по съребрена линия до четвърта степен включително и по сватовство от първа степен, както и лица, заинтересовани от определяне на размера и изплащане на застрахователното обезщетение.
    3. Всяка от заинтересованите страни може да иска отстраняване на вещо лице при наличие на някое основание по предходната точка.
  5. В случай, че застрахованият не е съгласен с направеното становище след разглеждане на документите по претенцията, той може да използва вещо лице за своя сметка. Когато има различия в двете становища и не се стигне до споразумение, се избира трето вещо лице от двете страни, като разноските за него се поделят. Неговото заключение е окончателно. При непостигане на съгласие, случаят се отнася в съда от неудовлетворената страна.
  6. Констатациите на комисията се описват в протокол. Протоколът се подписва от всички членове на комисията.
  7. Съществен момент от процеса на ликвидация е установяването дали по време на действие на застрахователния договор е настъпила промяна в рисковите обстоятелства в сравнение с първоначално декларираните при сключването на полицата, за които промени Застрахованият е бил длъжен, но не е уведомил Застрахователя.

Определяне размера на обезщетенията

  1. При настъпване на риска “смърт” на застрахования в срока на действие на застрахователния договор, се изплаща размерът на застрахователната сума определена в полицата.
  2. При настъпване на риска “трайна неработоспособност” - пълна или частична: пълна трайна загуба на работоспособност - изплаща се застрахователната сума. Случаите, считани за пълна трайна загуба на работоспособност са описани в специалните условия към застрахователния договор. При частична трайна загуба на работоспособност - изплаща се % от застрахователната сума. Случаите, считани за частична трайна загуба на работоспособност и съответното обезщетение (% от З.С.) са описани в специалните условия към застрахователния договор. За неописани случаи се изплаща обезщетение съобразно определението на ТЕЛК или ЗМК.
  3. При настъпване на риска “временна неработоспособност се изплаща % от застрахователната сума в зависимост от продължителността на временната загуба на работоспособност по правила, определени в общите или специални условия по съответния застрахователен продукт. Продължителността на неработоспособността се определя на база реално ползвани болнични листове или от ЗМК (застрахователно-медицинска комисия).
  4. При предявяване на претенция за плащане на медицински разходи, размерът на обезщетението се определя от размера на действително направените разходи от застрахования за медицински услуги и/ или стоки в съответствие с покритието. Обезщетението се доказва въз основа представени медицински и финансови документи.

Окомплектоване на преписките и определяне на размера на обезщетенията

  1. Всяка преписка по претенция се окомплектова от служител на застрахователя с:
    1. всички документи, представени от потребителя на осигурителната услуга при регистрация на събитието
      • формуляр Претенция;
      • оригинали на финансови документи във връзка със застрахователното събитие;
      • документи и становища, получени от претендента и компетентните органи във връзка със застрахователното събитие;
      • други документи и доказателства;
      • решение за изплащане на обезщетение или мотивирано предложение за отказ за изплащане на обезщетение.
  2. ЗМК на застрахователя е длъжена да се убеди, че претенцията е доказана по основание и размер, а именно че:
    1. застрахователният договор е в сила към датата на събитието;
    2. дължимите премии са платени;
      - когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло от застрахования, застрахователят чрез съответния свой служител може да удържи размера на неиздължената премия от размера на застрахователното обезщетение;
    3. застрахователното събитие се покрива по договора и няма основание да се приложат изключения;
    4. няма нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, които дават основание да се откаже плащане;
    5. всички описани претенции подлежат на обезщетяване;
    6. представените раходно-оправдателни документи отговарят на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС;
    7. всички необходими документи по преписката по претенцията са представени.

Отказ за изплащане на застрахователно обезщетение

  1. След обработка на всички получени документи във връзка с настъпилото събитие и липса на основание за плащане на сумата по предявената претенция, застрахователят може да направи пълен или частичен отказ за изплащане.
  2. Отказ за изплащане се прави при наличие на едно или повече от следните обстоятелства:
    1. застрахователният договор не е бил в сила към датата на събитието;
    2. събитието не е настъпило вследствие про явлението на риск, покрит по условията на договора или се дължи на изключен риск;
    3. налице е съществено нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, което е предвидено като основание за отказ за плащане на обезщетение;
    4. застрахованият или третото ползващо лице не са предоставили документи, необходими за доказването на основанието за изплащане на обезщетение, които са били изискани от застрахователя;
    5. застрахованият или ползващото лице са представили документи с невярно съдържание, неистински, подправени или фалшиви документи или по друг начин са се опитали да заблудят или измамят застрахователя;
    6. застрахованият или ползващото лице възпрепятстват застрахователя да получи информация за здравословното състояние на застрахования или проведеното лечение от лекуващите го лекари, болнични заведения или от работодател, необходими за изясняване на основанието и размера на претенцията.
    7. когато са на лице обстоятелства по изключенията, описани в общите и специални условия за съответния вид застраховка.
  3. При отказ за изплащане на застрахователно обезщетение или част от него, застрахователя уведомява претендента писменно, като излага мотивите за взетото решение в срок указан в съответната полица, но не по-късно от 15 дни от представяне на всички необходими доказателства.
  4. Писмо с мотивирания отказ се изпраща до застрахованото лице по пощата чрез писмо с обратна разписка и на адреса, посочен във формуляра Претенция. В обратната разписка изрично трябва да се посочи, че писмото съдържа уведомление по чл. 105 или съответно по чл. 107 от Кодекса на застраховането.

Изплащане на обезщетенията

  1. Застрахователни суми или обезщетения се изплащат в срок указан в съответната полица, но не по-късно от 15 дни от представяне на всички необходими доказателства.
  2. Плащането на застрахователната сума или обезщетение се извършва, чрез банков превод по посочена от претендиращия банкова сметка, като отговорността за правилното посочване на данните е на получателя на превода. При плащане по банков път разноските са за сметка на застрахованото лице. Не се изплащат суми равни или по-малки от 2.00 лв.
  3. Допуска се изплащане на обезщетения в размер до 50 лева в брой, на касата на Дружеството на адрес: гр. София, бул. “Кн. Мария Луиза” № 92. При плащане в брой на застрахователна сума или обезщетение на лице, различно от правоимащото, се представя нотариално заверено пълномощно в оригинал от правоимащия.
  4. При плащане на застрахователна сума по семейна застраховка, плащането се извършва на двамата съпрузи едновременно или на единия съпруг, като последният представя нотариално заверено пълномощно в оригинал от другия съпруг.

Разглеждане на жалби

  1. Споровете, възникнали между Дружеството, от една страна, и лицата по застрахователния договор, от друга страна, се уреждат по доброволен начин чрез споразумение.
  2. Жалби по подадени претенции се приемат на адреса по седалище на “ЗК Медико-21” АД на адрес: гр. София 1202, бул. “Кн. Мария Луиза” № 92, в отдел Деловодство или в някой от офисите на дружеството с куриерска служба или по пощата с обратна разписка, или се предават лично на посочения адрес. Жалби, постъпили в други офиси на застрахователя, се препращат по седалище на дружеството.
  3. Всяка подадена жалба се завежда в регистър на оплакванията, като получава входящ номер с дата.
  4. Към жалбата следва да са приложени доказателствата, на които жалбоподателят се позовава.
  5. Решението на ЗМК може да се обжалва от застрахованото лице/застраховащия в срок от 14 дни от узнаването.
  6. След обсъждане на обясненията и възраженията по жалбата тя се уважава изцяло или отчасти или се отхвърля с мотивирано писмено решение в срок до 30 (тридесет) работни дни от завеждането й.
  7. Жалбите се разпределят за разглеждане от директор Здравно застраховане.
  8. Дирекция Правна и Дирекция Здравно застраховане разглеждат постъпилите жалби, възражения и молби с приложените становища на съответните служители и съвместно са длъжни да изготвят отговор.
  9. Писменият отговор на жалбата се разглежда и подписва от директор Здравно застраховане.
  10. В случаите, когато не могат да бъдат уредени по доброволен начин, всички спорове, породени по застрахователния договор или отнасящи се до неговото тълкуване или приспособяването му към нововъзникнали обстоятелства, ще се решават по съдебен ред съгласно разпоредбите на българското законодателство.

Срокове за изпълнение на задълженията по тези правила

  1. Застрахованите или ползващите лица са длъжни да уведомят застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в срок от 3 дни.
  2. Подаването на претенции се извършва в сроковете предвидени в Общите и Специалните условия на съответните застраховки, но не по-късно от давностния срок.
  3. Регистрирането на претенция се извършва незабавно при приемането й (получаването й).
  4. Разглеждането на иска по същество и изчисляването на размера на претенцията се извършва от определена за целта Застрахователно-медицинската комисия в 15 дневен срок от представянето на всички необходими документи по преписката.
  5. В случаите, когато застрахованото лице или трето ползващо лице трябва да представят допълнителни медицински документи за доказване на претенцията по основание и размер, които не са могли да бъдат предвидени при завеждане на претенцията, същите се изискват писмено в срок 45 дни от датата на завеждането на претенцията.
  6. При отказ за изплащане на застрахователно обезщетение или част от него, застрахователя уведомява претендента писменно, като излага мотивите за взетото решение в срок указан в съответната полица, но не по-късно от 15 дни от представяне на всички необходими доказателства.
  7. Решението на ЗМК може да се обжалва от застрахованото лице/застраховащия в срок от 14 дни от узнаването.
  8. След обсъждане на обясненията и възраженията по жалбата тя се уважава изцяло или отчасти или се отхвърля с мотивирано писмено решение в срок до 30 (тридесет) работни дни от завеждането й.

Предаване на преписките за завеждане на регресни искове или за архивиране

  1. Приключените преписки по претенции, по които има основание за завеждане на регресен иск, остават на разположение на Дирекция “Здравно застраховане”.
  2. Приключените преписки по претенции, по които няма основание за завеждане на регресен иск, се предават за архивиране след извършване на плащането или изпращане на писмо. Съхраняват се в архив на застрахователя.

Допълнителни разпоредби

  1. За повече от едно застрахователно събитие, възникнали на една дата с едино и също застраховано лице, но несвързани помежду си, се завеждат отделни преписки по претенции.
  2. Всички отношения със Застрахования по повод изпълнение клаузи на застрахователните договори, представяне на информация, документи и др. се реализират само и единствено в писмена форма. Писмата се изпращат препоръчано с обратна разписка или по куриер, завеждат се на място в деловодството на Застрахователя или се връчват на ръка срещу подпис и дата върху екземпляра на Застрахователя.
  3. Обработването на лични данни се извършва съгласно изискванията на Закона за защита на личните данни.

ОСОБЕНА ЧАСТ

УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАДЪЛЖИТЕЛНА ЗАСТРАХОВКА „ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКА” И ЗАСТРАХОВКИ “ЗЛОПОЛУКА” И „ЗАБОЛЯВАНЕ“

След окомплектоване ликвидационната преписка се изпраща в ЦУ на Дружеството. Щетите се ликвидират само в ЦУ на „ЗК Медико-21” АД

Документите, които се представят от Застраховащия, Застрахования или ползващите лица в подкрепа на претенцията им за изплащане на суми и обезщетения, са включитено, но не само

  1. Документи, удостоверяващи наличието на сключен и действащ застрахователен договор с Дружеството – първият екземпляр на застрахователната полица с приложените към нея Общи условия, както и евентуално приложените списъци и допълнителни споразумения (добавъци) към нея.
  2. Документи, идентифициращи лицето – документи за самоличност, удостоверение за актуално състояние и други, копие на акт за раждане.
  3. Документи, удостоверяващи качеството на лицето и правото му да получи сумата или обезщетението – нотариално заверено удостоверение за наследници, служебна бележка от работодателя, заверено от работодателя копие от трудовия договор, копие от заповед за прекратяване на трудовото правоотношение и други.
  4. Документи, удостоверяващи факта на настъпване на събитието – нотариално заверено копие на акт за смърт или препис-извлечение от акта за смърт, съобщение за смърт, медицински документи (амбулаторни листове, направления, медицински удостоверения, епикризи, болнични листове и други).
  5. Документи, съдържащи информация за обстоятелствата, при които е настъпило събитието – съдебномедицински експертизи, документи, издавани от МВР и КАТ (протокол за ПТП, служебни бележки и др.), от работодателя и НОИ (декларация и протокол от разследване на трудова злополука, разпореждане на НОИ и др.), от следствени и съдебни органи и прокуратурата (съдебни решения, наказателни постановления, заключително постановление на предварителното производство и др.), както и други официални документи. Посочените документи и информация се изискват при спазване на изискванията на чл. 105, ал. 5 и чл. 106 от КЗ.
  6. Документи, удостоверяващи първоначалното поставяне или уточняване на диагнозата, историята на злополука/заболяването и провежданото лечение – лична амбулаторна карта, болнични листове, амбулаторни листове, епикризи, оперативни протоколи, рентгенови снимки, протоколи на ЛКК, рецепти, рецептурни книжки, решения на ТЕЛК/НЕЛК и други официални медицински документи (оформени съгласно изискванията на Наредба № 4/15.01.2001г. на МЗ).
  7. Документи, удостоверяващи извършени от лицето разходи – рецепти, оригинални фактури на името на лицето, придружени с фискален бон и/или други оригинални платежни документи.

В зависимост от застрахователното събитие, покритите по условията на застраховката рискове и вида на дължимото плащане лицето, предявяващо претенцията, представя следните документи

  1. При смърт на застрахованото лице, включително, но не само:
    1. Документите по т.2, 2,1 и т. 2.2 (за ползващите лица) и тт. 2.3. и 2.4.
    2. Когато за ползващи лица са определени законните наследници на Застрахования, се представя и нотариално заверено копие на удостоверение за наследници.
    3. Когато смъртта е настъпила в резултат на злополука, се представят и документите по т.2, т. 2.5, ако има издадени такива, и по т. 2.6.
  2. При трайно намалена работоспособност или инвалидизиране на Застрахования, включително, но не само:
    1. Документите по т.2 т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 (за застрахованото лице) и медицинските документи и по тт. 2.3. и 2.4.
    2. Когато събитието е настъпило в резултат на заболяване, се представят и документите по т.2 т. 2.6.
    3. Когато събитието е настъпило в резултат на злополука, се представят и документите по т.2, т. 2.5, ако има издадени такива, и тези по т. 2.6.
  3. При временна неработоспособност на Застрахования, включително, но не само:
    1. Документите по т.2, т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 (за застрахованото лице) и медицинските документи и по тт. 2.3. и 2.4.
    2. Когато събитието е настъпило в резултат на заболяване, се представят и документите по т.2, т.2.6.
    3. Когато събитието е настъпило в резултат на злополука, се представят и документите по т.2, т. 2.5, ако има издадени такива, и тези по т. 2.6.
  4. При възстановяване на медицински разходи на Застрахования (разходи за лекарства, медикаменти и консумативи и други) , включително, но не само:
    1. Документите по т.2, т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 (за застрахованото лице), медицинските документи по тт. 2.4, 2.5, 2.6 и тези по т. 2.7.
    2. Когато събитието е настъпило в резултат на заболяване, се представят и документите по т.2, т. 2.6 (рецепти и други).
    3. Когато събитието е настъпило в резултат на злополука, се представят и документите по т.2, т. 2.5, ако има издадени такива, и тези по т. 2.6.
  5. При възстановяване на спасителни разноски на Застрахования:
    1. Документите по т.2, т. 2.1, т. 2.2 и т. 2.3 (за застрахованото лице), медицинските документи по т. 2.4 и тези по т. 2.7.
    2. Когато събитието е настъпило в резултат на злополука, се представят и документите по т.2, т. 2.5, ако има издадени такива, и тези по т. 2.6.

Допълнителни документи при трудова злополука, вследствие на която е настъпило телесно увреждане

  1. Трудов договор.
  2. Декларация на работодателя за настъпила трудова злополука.
  3. Разпореждане на ТП на НОИ за приемане на злополуката за трудова.

Когато болничните листове са с различни диагнози, се взема предвид диагнозата от първичния болничен лист

При настъпване на други застрахователни събития, които не са посочени по-горе, но при които се дължат суми и обезщетения съгласно условията на застрахователния договор, необходимите документи се определят в зависимост от събитието, покрития риск и вида на плащането, като това се съгласува с Централно управление на Дружеството

При настъпване на застрахователно събитие на Застрахован по групова застраховка “Злополука” и „Заболяване“, сключена с приложен списък на Застрахованите, към копието на застрахователната полица задължително се прилага копие на актуалния списък на Застрахованите към нея, както и Сведение за неработоспособност, попълнено от Застраховащия (работодателя), и Служебна бележка от Застраховащия (работодателя)

  1. Сведението за неработоспособност задължително трябва да съдържа информация за това дали лицето, предявяващо претенция, е било в трудовоправни отношения към момента на настъпване на застрахователното събитие, т.е. дали лицето е застраховано по застрахователния договор, с приложена информация за произтичащите от застрахователното събитие последствия.
  2. Застраховащият (работодателят) удостоверява дали лицето действително е ползвало издадени болнични листове чрез попълване на тази информация в определеното място в болничния лист и го заверява с печат и подпис на отговорното лице.

В случай на непълно окомплектоване на преписка, липсващите или незаверени с необходимия печат и подпис документи се изискват чрез писмено уведомление. Ако необходимостта от конкретно доказателство не е можела да бъде предвидена при завеждане на щетата, Застрахователят може да го изиска допълнително в срок до 45 дни от датата на представяне на документите, изискани при завеждане на щетата

  1. Всички уведомления се изпращат по пощата чрез писмо с обратна разписка. В обратната разписка изрично трябва да се посочи, че писмото съдържа уведомление по чл. 105 или съответно по чл. 107 от Кодекса за застраховането. Допуска се уведомлението да се връчи и лично на Застрахования. В този случай върху копие на уведомлението, което остава в “ЗК Медико-21” АД, Застрахованият изписва “Получих настоящото уведомление”, поставя дата и се подписва.
  2. Размерът на застрахователното обезщетение се определя на база на застрахователната сума, записана в полицата, и е в зависимост от вида на застрахователното събитие и условията на застрахователния договор.
  3. При настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия Застрахователят изплаща застрахователната сума или частта от нея, определена в застрахователния договор.
  4. В случай на смърт на Застрахования в резултат на злополука, на законните наследници се изплаща застрахователната сума, определена в застрахователния договор.
  5. При настъпване на риска “смърт” на застрахования в срока на действие на застрахователния договор, се изплаща размерът на застрахователната сума определена в полицата.
  6. При настъпване на риска “трайна неработоспособност” - пълна или частична: пълна трайна загуба на работоспособност - изплаща се застрахователната сума. Случаите, считани за пълна трайна загуба на работоспособност са описани в специалните условия към застрахователния договор. При частична трайна загуба на работоспособност - изплаща се % от застрахователната сума. Случаите, считани за частична трайна загуба на работоспособност и съответното обезщетение (% от З.С.) са описани в специалните условия към застрахователния договор. За неописани случаи се изплаща обезщетение съобразно определението на ТЕЛК или ЗМК.
  7. При настъпване на риска “временна неработоспособност се изплаща % от застрахователната сума в зависимост от продължителността на временната загуба на работоспособност по правила, определени в общите или специални условия по съответния застрахователен продукт. Продължителността на неработоспособността се определя на база реално ползвани болнични листове или от ЗМК (застрахователно-медицинска комисия).
  8. При предявяване на претенция за плащане на медицински разходи, размерът на обезщетението се определя от размера на действително направените разходи от застрахования за медицински услуги и/ или стоки в съответствие с покритието. Обезщетението се доказва въз основа представени медицински и финансови документи.

ЗМК определя процента на трайно намалена работоспособност (трайно намалена възможност за социална адаптация без чужда помощ) съгласно Наредбата за медицинската експертиза. Решението на ЗМК се установява с Протокол по образец

  1. Освидетелстването от ЗМК се извършва след приключване на лечението и окончателно и пълно стабилизиране на уврежданията, но не по-рано от три месеца и не по-късно от една година от датата на злополуката.

В случай, че преди завършване на лечението, но не по-рано от три месеца от датата на събитието, не може да се установи окончателният процент на трайно намалена работоспособност, Застрахователят може по искане на Застрахования да му изплати аванс (но не повече от 50%) от сумата за предполагаемата трайно намалена работоспособност към края на годината

  1. В случай на авансово изплащане на обезщетение за трайна неработоспособност Застрахованият подлежи задължително на преосвидетелстване към края на едногодишния период за определяне на окончателния процент на трайно намалена работоспособност.

При трайно намалена работоспособност в резултат на повторна злополука, ако засегнатият крайник или орган не е бил увреден преди или по време на действие на застрахователния договор, на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, без да се прилага редукция

  1. При трайно намалена работоспособност в резултат на повторна злополука, ако засегнатият крайник или орган е бил увреден преди или по време на действие на застрахователния договор, на Застрахования се изплаща редуциран процент от застрахователната сума.
  2. При определянето на процента на трайно намалена работоспособност в резултат на злополука професията на Застрахования не оказва влияние.

Размерът на обезщетението за временна неработоспособност се определя на база застрахователната сума и определените размери на обезщетението в застрахователния договор. Те са в зависимост от продължителността на неработоспособността вследствие застрахователното събитие

  1. При временна неработоспособност в резултат на злополука обезщетението се изплаща, ако уврежданията, причинили временната неработоспособност, са се появили за пръв път до един месец от датата на събитието и повторно до три месеца от датата на събитието.
  2. Обезщетение за временна неработоспособност се изплаща, при условие че е настъпила по време на действие на застрахователния договор в резултат на застрахователно събитие, което е довело до непрекъсната временна неработоспособност на Застрахования.

Обезщетения по покритията за медицински разходи се изплащат, при положение че действително са направени такива вследствие застрахователно събитие до определения в застрахователния договор размер и са представени необходимите медицински, финансови и други изискуеми документи съгласно Общите и Специални условия на съответната застраховка

Ако Застрахованият е получил сума за временна неработоспособност и в резултат на същата придобие трайно намалена работоспособност, се изплаща разликата между дължимата сума за трайно намалената работоспособност и получената по-рано сума за временна неработоспособност

  1. Общата сума на всички плащания на едно лице по застрахователен договор не може да надвишава размера на застрахователната сума, определена в застрахователния договор за едно лице, освен случаите когато няма причинно-следствена връзка между настъпилите събития.

В случай на смърт на застраховано лице, което не е подало заявление за изплащане на суми и обезщетения за други покрити рискове по застрахователния договор, Дружеството не дължи суми и обезщетения за тези рискове, дори и в случаите, когато то е имало право да получи такива приживе

Необходими документи, които трябва да бъдат представени при изплащане на застрахователното обезщетение или сума в брой

  1. Лична карта, ако получателят е застрахованото лице.
  2. Лична карта и нотариално заверено пълномощно, в което изрично е упоменато, че служи за получаване на застрахователни обезщетения или суми, ако получателят е представител на Застрахования.
  3. Лична карта и Акт за раждане, когато застрахованото лице е под 16 години/поставено под запрещение и получател на застрахователното обезщетение е родител или настойник. В противен случай застрахователното обезщетение се внася на негово име в търговска банка, за което Застрахователят го уведомява писмено.
  4. Лична карта и Удостоверение за наследници в случай на смърт на застрахованото лице, когато получатели на застрахователната сума са съответните законни наследници.

Срокът за изплащане или отказ на застрахователно обезщетение е 15 дни от представянето на всички необходими документи

  1. Дължимото застрахователно обезщетение или сума се изплаща на застрахованото лице или неговия представител, а в случаите на смърт – на законните му наследници.

В случай че Застрахованият не е съгласен с размера на обезщетението, той има право да предяви жалба, която се разглежда по реда на т.11 на Обща част от настоящите Правила

Design&Support: PC Services Ltd.