ОБЩИ УСЛОВИЯ

ПО ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ

 

I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

ОБЕКТ НА ОСИГУРЯВАНЕ

Чл. 1. (1) “ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ФОНД МЕДИКО-21" АД - гр. София, наричано по-нататък в настоящите Общи условия "ОСИГУРИТЕЛ”, срещу платена здравноосигурителна премия, осигурява лица с постоянен или настоящ адрес в Република България, които лица се наричат по-нататък "ОСИГУРЕН".

(2) Осигуряването е валидно само за здравно обслужване, предоставено на територията на Република България.

(3) ОСИГУРИТЕЛЯТ сключва:

1. индивидуални здравноосигурителни договори – в полза на лица на възраст от 18 до 60 години, включително;

2. семейни здравноосигурителни договори – в полза на лица на възраст от 0 до 60 години, включително;

3. групови (корпоративни) здравноосигурителни договори, сключени с юридически лица в полза на лица, свързани по общи показатели, като заетост, членство в професионални сдружения и др. – на възраст от 18 до 65 години, включително, които не отговарят на условията за пенсиониране за осигурителен стаж и възраст.

(4) Осигуряването е поименно и правата по договора не могат да бъдат преотстъпвани.

(5) Здравноосигурителният договор се сключва така, че при изтичане срока на договора, ОСИГУРЕНИЯТ да не е по-възрастен от определената възраст. Възрастта на кандидата за осигуряване се определя в цели години, като по-малко от шест месеца не се вземат под внимание, а навършени и над шест месеца се приемат за цяла година.

(6) По силата на настоящите Общи условия се осигуряват лица, които към датата на сключване на здравноосигурителния договор не са със загубена работоспособност над 70 (седемдесет) процента.

(7) Лицето, което прави предложение за осигуряване, наричано по-нататък “ОСИГУРЯВАЩ”, със сключването на здравноосигурителния договор поема задължението да плаща здравноосигурителната премия. ОСИГУРЯВАЩИЯТ и ОСИГУРЕНИЯТ могат да са едно и също лице или различни лица.

ОБХВАТ НА ОСИГУРЯВАНЕТО

Чл. 2. (1) Здравноосигурителният пакет включва следните здравни услуги и стоки (“Подобряване на здравето и предпазване от заболяване”, “Извънболнична медицинска помощ”, “Болнична медицинска помощ”, “Комбинирана медицинска помощ”). В здравноосигурителния пакет “Комбинирана медицинска помощ” Осигурителят покрива здравни услуги и стоки в два варианта по избор на Осигурения: Покритие “А” и Покритие “В” [a] .

(2) Профилактичните прегледи се провеждат по график за време и място, уточнен при сключване на здравноосигурителния договор под формата на писмен график за корпоративните договори и под формата на талон за профилактични прегледи при индивидуалните и семейните здравноосигурителни договори.

(3) Освен здравноосигурителния пакет, предмет на настоящите общи условия, ОСИГУРЯВАЩИЯТ може да избере и един или повече от останалите, предлагани от ОСИГУРИТЕЛЯ здравноосигурителни пакети.

(4) ОСИГУРИТЕЛЯТ покрива всички здравни услуги и стоки, включени в избрания от ОСИГУРЯВАЩИЯ здравноосигурителен пакет.

ИЗКЛЮЧЕНИЯ

Чл. 3. (1) ОСИГУРИТЕЛЯТ не покрива здравно обслужване, вследствие на:

1. земетресение и други природни бедствия;

2. пробив на язовирна стена, газови, атомни, ядрени експлозии и други производствени аварии;

3. радиоактивно замърсяване/облъчване и други производствени вредности;

4. новопоявила се болест и/или епидемия с опустошителен характер;

5. война, нахлуване на неприятел, гражданска война, военен преврат, военно положение, размирици, военни учения или действия, имащи военен характер, конфискация, реквизиция, стачки, локаути, граждански вълнения, бунтове или всяко действие на лице или лица, действащи от името на или във връзка с организация, целта на която е да свали или да влияе на правителство чрез тероризъм или по друг насилствен начин, както и действия, предприети от държавни и общински органи за предотвратяване, локализиране или прекратяване на същите;

6. задържане от органи на властта, престой в място за лишаване от свобода, срочна военна служба или запас;

7. самоувреждане при психично разстройство и/или опит за самоубийство;

8. виновно деяние, установено по съдебен ред;

9. сбиване, умишлено извършване или опит за извършване на престъпление от общ характер или друга дейност, забранена със закон.

10. участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел.

11. подготовка на и/или участие в спортни състезания;

12. остра или хронична употреба на алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболи, допингиращи вещества или друга медикаментозна зависимост;

13. неспазване на предписания режим и лечение и/или самолечение.

(2) Съгласно настоящите Общи условия в обхвата на осигуряването не се включват стоматологични услуги и стоки.

(3) ОСИГУРИТЕЛЯТ не покрива следните здравни услуги:

1.      спешна и неотложна медицинска помощ;

2.      хемодиализа и хемотрансфузия;

3.      трансплантация на органи;

4.      неврохирургични и кардиологични операции;

5.      фертилитет ин витро;

6.      лечение на СПИН;

7.      извънболнична и болнична помощ на психиатрично и онкологично болни;

8.      лечение на алкохолизъм и наркомания или наранявания в пияно състояние;

9.      задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за народното здраве;

10.  пластични и козметични операции и други козметични медицински услуги;

11.  лечение с методите на нетрадиционната медицина, психотерапия и акупунктура;

12.  лечение на вродени аномалии.

(4) ОСИГУРИТЕЛЯТ не възстановява разходи за: витамини, хранителни добавки, слабителни лекарства, лекарства за редукция на теглото, за вегетативни смущения по време на пътуване, противозачатъчни медикаменти (освен ако не са предназначени за лечение), нерегистрирани в Република България хомеопатични лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства, дезинфекционни средства и санитарни материали.

(5) ОСИГУРИТЕЛЯТ не покрива здравно обслужване, потребността от което е възникнала вследствие на минали заболявания.

ІІ. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ДОГОВОР

СКЛЮЧВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Чл. 4. (1) Здравноосигурителният договор се сключва въз основа на:

1. предложение на ОСИГУРЯВАЩИЯ, по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ;

2. лична декларация за здравното състояние на кандидата за осигуряване, по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ – изисква се за индивидуален, семеен или групов (корпоративен) договор за осигуряване до 50 лица;

3. медицинско удостоверение, издадено по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ – изисква се за индивидуален, семеен или групов (корпоративен) договор за осигуряване до 25 лица;

4. списък на кандидатите – изисква се за осигуряване с групов (корпоративен) договор.

(2) Кандидатът за осигуряване е длъжен да обяви в личната декларация всички съществени обстоятелства, които са му известни и са във връзка с възникването и/или с увеличаването на потребността от здравни услуги и стоки, включени в избран от ОСИГУРЯВАЩИЯ здравноосигурителен пакет. Съществени обстоятелства са тези, за които ОСИГУРИТЕЛЯТ е поставил въпрос в образеца на лична декларация за здравното състояние.

(3) ОСИГУРИТЕЛЯТ може да откаже сключване на здравноосигурителен договор без да е длъжен да съобщава на ОСИГУРЯВАЩИЯ причините за това свое решение.

(4) Неразделна част от здравноосигурителния договор са:

1. Общите условия по здравноосигурителния пакет;

2. здравноосигурителния пакет, избран от ОСИГУРЯВАЩИЯ;

3. предложението на ОСИГУРЯВАЩИЯ;

4. личната декларация за здравното състояние на кандидата за осигуряване, по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ – ако се изисква в ал. 1 на настоящия член;

5. медицинското удостоверение, по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ – ако се изисква в ал. 1 на настоящия член;

6. списъкът на осигурените;

7. здравноосигурителна карта;

8. квитанциите за плащане на здравноосигурителните премии;

9. сключените от страните анекси към здравноосигурителния договор.

СРОК НА ДЕЙСТВИЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Чл. 5. (1) Здравноосигурителният договор се сключва за срок от една година.

(2) Договорът влиза в сила от 00.00 часа на деня, посочен за начало на срока, при условие че е внесена в брой или постъпила по сметка на ОСИГУРИТЕЛЯ цялата дължима, или първата вноска от здравноосигурителната премия, и изтича в 24.00 часа на деня, означен за край на договора.

ОТГОВОРНОСТ НА ОСИГУРИТЕЛЯ

Чл. 6. (1) Отговорността на ОСИГУРИТЕЛЯ за всички плащания е до лимита на здравноосигурителния пакет, одобрен от Надзорния орган.

(2) При възстановяване на разходите за здравни стоки се прилага самоучастие на ОСИГУРЕНИЯ в размер на 30% (тридесет процента).

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА ПРЕМИЯ

Чл. 7. (1) Размерът на здравноосигурителната премия се определя от ОСИГУРИТЕЛЯ по тарифа, одобрена от Надзорния орган, като за индивидуалните и за родителите при семейните здравноосигурителни договори зависи от възрастта на ОСИГУРЕНИЯ.

(2) Здравноосигурителната премия се заплаща в лева еднократно или на разсрочени вноски.

(3) Ако здравноосигурителният договор е сключен с уговорка за разсрочено плащане на здравноосигурителната премия, при неплащане в срок на отделна премийна вноска, ОСИГУРИТЕЛЯТ предупреждава писмено ОСИГУРЯВАЩИЯ за крайния срок за внасяне на дължимата премия. След този срок, действието на договора се прекратява, като ОСИГУРИТЕЛЯТ задържа платените премии.

(4) При промяна в състава на семейството – при семейните здравноосигурителни договори или на групата осигурени лица – при груповите (корпоративни) договори, Осигурителят преизчислява дължимата премия за периода до изтичане на здравноосигурителния договор, ако ОСИГУРЯВАЩИЯТ уведоми ОСИГУРИТЕЛЯ не по-късно от 3 (три) седмици преди датата на падежа.

(5) При подновяване на индивидуален или семеен здравноосигурителен договор, по който плащанията за здравно обслужване на ОСИГУРЕНИЯ са в размер до 10% (десет процента) от лимита, ОСИГУРЯВАЩИЯТ ползва намаление на дължимата премия за ОСИГУРЕНИЯ в размер на 10% (десет процента).

ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР

Чл. 8. (1) Ако ОСИГУРЯВАЩИЯТ съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелството, при наличието на което ОСИГУРИТЕЛЯТ не би сключил здравноосигурителния договор, ако беше знаел за него, ОСИГУРИТЕЛЯТ има право да прекрати договора. Той може да упражни това право в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството, като задържи платените премии.

(2) Ако съзнателно обявеното неточно или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че ОСИГУРИТЕЛЯТ би сключил здравноосигурителния договор, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в срок от 1 (един) месец от узнаването на обстоятелството. Ако ОСИГУРЯВАЩИЯТ не приеме предложението за промяна в срок от 2 (две) седмици от получаването му, договорът се прекратява, като ОСИГУРИТЕЛЯТ задържа платените премии.

(3) Ако ОСИГУРЯВАЩИЯТ и ОСИГУРЕНИЯТ не са едно и също лице, достатъчно е укритото обстоятелство да е било известно на един от тях.

(4) Ако ОСИГУРЯВАЩИЯТ несъзнателно е обявил неточно обстоятелство, имащо значение за сключване на здравноосигурителния договор, всяка от страните по договора може в срок от 2 (две) седмици от узнаване на обстоятелството да предложи изменение на същия. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, страната, отправила предложението, може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай ОСИГУРИТЕЛЯТ възстановява частта от премията, която съответства на неизтеклия срок на договора, ако не е предявявана претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване.

(5) Ако преди изменението или прекратяването на договора по реда на предходните алинеи настъпи събитие, ОСИГУРИТЕЛЯТ може да намали плащането, съобразно размера на платените премии и на дължимите премии според реалния осигурителен риск.

Чл. 9. Здравноосигурителният договор се прекратява предсрочно:

1. Едностранно от ОСИГУРИТЕЛЯ или от ОСИГУРЯВАЩИЯ, чрез изпращане на 3 (три) дневно писмено предизвестие. В този случай:

А) когато не са извършвани и не предстои да се извършат плащания за здравно обслужване на ОСИГУРЕНИЯ, страните подписват анекс, като ОСИГУРИТЕЛЯТ връща на ОСИГУРЯВАЩИЯ платената здравноосигурителна премия, намалена с направените разноски и с пропорционална част от остатъка на премията, която пропорционална част съответства на изтеклия срок.

Б) когато са извършвани или предстои да се извършат плащания за здравно обслужване на ОСИГУРЕНИЯ, здравноосигурителният договор се прекратява автоматично с изтичане срока на предизвестието, като ОСИГУРИТЕЛЯТ не дължи връщане на платената здравноосигурителна премия.

2. При смърт на ОСИГУРЕНИЯ, като ОСИГУРИТЕЛЯТ задържа платените премии.

3. В случаите на член 7 алинея 3 от настоящите Общи условия.

ІІІ. ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ ЗА ЗДРАВНО ОБСЛУЖВАНЕ

Чл. 10. (1) При предявяване на претенция за възстановяване на разходи за осигурително събитие, настъпило в срока на здравноосигурителния договор, ОСИГУРЕНИЯТ е длъжен в срок до 30 (тридесет) календарни дни от настъпването на събитието, да представи на ОСИГУРИТЕЛЯ:

1. заверено копие от здравноосигурителната карта, като ОСИГУРЕНИЯТ задържа оригинала;

2. писмено искане за възстановяване на разходи, по образец на ОСИГУРИТЕЛЯ - оригинал;

3. фактура с фискален бон, удостоверяващи извършените разходи за здравно обслужване;

4. рецепта за лекарства и/или помощни средства.

(2) ОСИГУРИТЕЛЯТ не дължи възстановяване на разходи за здравно обслужване, когато:

1. ОСИГУРЯВАЩИЯТ/ОСИГУРЕНИЯТ при сключване на здравноосигурителния договор и/или при предявяване на претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване си е послужил с измама или заблуда;

2. ОСИГУРЕНИЯТ при предявяване на претенция за възстановяване на разходи за здравно обслужване не е изпълнил всички изисквания по ал.1 на настоящия член.

 (3) При възстановяване на разходите за здравни стоки се взема предвид процента самоучастие на ОСИГУРЕНИЯ.

(4) ОСИГУРИТЕЛЯТ възстановява разходите в срок до 30 (тридесет) календарни дни след представяне на всички изискани документи.

ІV. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПО ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРЕНИЯ/ОСИГУРЯВАЩИЯ

Чл. 11. (1) ОСИГУРЕНИЯТ/ОСИГУРЯВАЩИЯТ има право на:

1. безплатно копие на здравноосигурителния договор, заверено от ОСИГУРИТЕЛЯ;

2. избор на лекар-координатор от списък на ОСИГУРИТЕЛЯ, при сключване на здравноосигурителния договор, който да организира здравното обслужване на ОСИГУРЕНИЯ в извънболнични и болнични условия;

3. свободен избор на лечебни заведения на територията на цялата страна и възстановяване на разходи за здравно обслужване в тях, съгласно условията на здравноосигурителния договор;

4. здравно обслужване от изпълнители на медицинска помощ, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ е сключил договор, без да заплаща предоставените здравни услуги;

5. контрол, чрез специалистите на ОСИГУРИТЕЛЯ, върху дейността на изпълнителите на медицинска помощ при нарушаване на договора;

6. на информация в края на всяка осигурителна година, относно ползваното здравно обслужване през годината и цената му;

7. запазване в тайна на неговото здравно състояние, освен в случаите, регламентирани със закон.

(2) ОСИГУРЕНИЯТ/ОСИГУРЯВАЩИЯТ е длъжен:

1. да заплати на ОСИГУРИТЕЛЯ здравноосигурителната премия при условията, предвидени в здравноосигурителния договор;

2. при промяна в здравното си състояние да уведоми незабавно лекаря-координатор и да изпълни неговите указания и/или предписания;

3. при настъпване на осигурително събитие да уведоми писмено ОСИГУРИТЕЛЯ в срок до 30 (тридесет) календарни дни, считано от настъпването на събитието;

4. при посещение в лечебно заведение, с което ОСИГУРИТЕЛЯТ е сключил договор, да се легитимира с лична карта и да представи здравноосигурителната карта с валиден срок на действие.

5. да заплаща разходите за здравни услуги, които не са включени в здравноосигурителния договор, но са били необходими за лечението и са предоставени от изпълнители на медицинска помощ, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ е сключил договор, във връзка със здравни услуги и стоки, които са включени в здравноосигурителния договор;

6. да не създава условия за неправомерно и злонамерено ползване на здравни услуги и стоки, предоставени от ОСИГУРИТЕЛЯ.

7. да уведомява писмено ОСИГУРИТЕЛЯ за промяна в местоработата, в упражняваната професия и в домашния си адрес, в срок до 7 (седем) календарни дни, считано от настъпването на промяната;

ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ОСИГУРИТЕЛЯ

Чл. 12. (1) ОСИГУРИТЕЛЯТ има право:

1. на информация за здравното състояние на ОСИГУРЕНИЯ;

2. да изисква съдействие от страна на ОСИГУРЯВАЩИЯ/ОСИГУРЕНИЯ за изпълнение на своите задължения по здравноосигурителния договор, когато това съдействие е необходимо за изпълнение на тези задължения;

3. да получи здравноосигурителната премия съгласно здравноосигурителния договор;

4. да проверява за целите на здравноосигурителния договор, чрез свои или независими експерти, правилността на предоставеното здравно обслужване на ОСИГУРЕНИЯ.

(2) ОСИГУРИТЕЛЯТ е длъжен:

1. да организира медицински преглед на ОСИГУРЕНИЯ преди сключването на договора по график, съгласуван с ОСИГУРЯВАЩИЯ;

2. при сключване на здравноосигурителния договор да предостави на ОСИГУРЕНИЯ личен осигурителен номер, здравноосигурителна карта, с вписани в нея данни за лекаря-координатор, чрез който ОСИГУРЕНИЯТ получава информация за изпълнителите на медицинска помощ, с които ОСИГУРИТЕЛЯТ има сключен договор;

3. да окаже съдействие на ОСИГУРЕНИЯ за изпълнение на неговите задължения по здравноосигурителния договор, когато това съдействие е необходимо за изпълнение на тези задължения;

4. да организира здравното обслужване на ОСИГУРЕНИЯ в извънболнични и болнични условия;

5. да защитава интересите на ОСИГУРЕНИЯ пред изпълнителите на медицинска помощ;

6. да уведоми ОСИГУРЕНИЯ за решението за възстановяване на разходи за здравно обслужване, в срок до 15 (петнадесет) календарни дни от представяне на всички изискани документи;

7. да възстанови изцяло или частично разходите за здравно обслужване на ОСИГУРЕНИЯ, съгласно здравноосигурителния договор;

8. да пази в тайна информацията, свързана със здравното състояние на ОСИГУРЕНИЯ, освен в случаите, регламентирани със закон.

V. ДРУГИ РАЗПОРЕДБИ

ДЕФИНИЦИИ

Чл. 13. По смисъла на настоящите Общи условия  :

1. "ОСИГУРЕН" е физическо лице, в полза на което има сключен здравноосигурителен договор;

2. "ОСИГУРИТЕЛ" е “Здравноосигурителен фонд МЕДИКО-21" АД - гр. София;

3. "ОСИГУРЯВАЩ" е лице, което сключва здравноосигурителен договор и плаща изцяло или частично здравноосигурителната премия. ОСИГУРЯВАЩИЯТ и ОСИГУРЕНИЯТ могат да са едно и също лице или различни лица;

4. "ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ” е група от регламентирани по обхват и вид здравни услуги и стоки, които се покриват изцяло или частично от “ЗОФ МЕДИКО-21”АД, при условия и по ред, предвидени в здравноосигурителните договори;

5. "ОСИГУРИТЕЛЕН РИСК" е вероятността ОСИГУРЕНИЯТ да ползва здравни услуги и стоки, предвидени в договорения здравноосигурителен пакет;

6. "ОСИГУРИТЕЛНО СЪБИТИЕ" е събитието, вследствие осъществяването на осигурителния риск.

7. "ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА ПРЕМИЯ" е сумата, която ОСИГУРЯВАЩИЯТ със сключването на здравноосигурителния договор поема задължението да плаща изцяло или частично на “ЗОФ МЕДИКО-21"АД;

8. “ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАРТА” е личен документ на ОСИГУРЕНИЯ, съдържащ информация за лицето - имена, постоянен адрес, ЕГН, личен осигурителен номер, лична карта, вид на избраните здравноосигурителни пакети, срок на сключения договор и лекаря-координатор.

ПРИЛОЖИМИ РАЗПОРЕДБИ

Чл. 14. (1) В неуредените от настоящите Общи условия случаи се прилагат съответните разпоредби на действащото българско законодателство.

(2) Всички спорове между страните във връзка със здравноосигурителния договор се решават доброволно между тях в дух на взаимно зачитане на интересите.

(3) Нерешените по доброволен ред спорове между страните по здравноосигурителния договор се решават от съответния компетентен съд.

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

Чл. 15. (1) Всички съобщения и уведомления между страните по сключен здравноосигурителен договор се правят писмено на посочените в договора адреси на ОСИГУРЕНИЯ, на ОСИГУРЯВАЩИЯ и на ОСИГУРИТЕЛЯ.

(2) При изявления, направени по телефакс или телекс, писмената форма се смята за спазена, ако от книгите и документите, които отразяват работата на тези апарати, е изключено неточно възпроизвеждане на изявлението.

(3) Страните са длъжни да се уведомяват една друга за всяка промяна на адреса си за кореспонденция. При неизпълнение на това свое задължение, всички съобщения и уведомления, изпратени до последния известен адрес на съответната страна, се считат за редовно връчени.

ИЗМЕНЕНИЕ И ВЛИЗАНЕ В СИЛА НА НАСТОЯЩИТЕ ОБЩИ УСЛОВИЯ

Чл. 16. (1) Настоящите Общи условия могат да бъдат изменяни и/или допълвани по реда, по който са приети.

(2) Промените в Общите условия влизат в сила от момента на даване на одобрение от Надзорния орган.

 (3) По отношение на заварените здравноосигурителни договори, промените в настоящите Общи условия влизат в сила, ако в срок от 30 (тридесет) календарни дни след писменото му информиране за извършените промени, ОСИГУРЯВАЩИЯТ/ОСИГУРЕНИЯТ не заяви писмено пред ОСИГУРИТЕЛЯ, че не ги приема.

(4) Настоящите Общи условия са приети с решение на Съвета на директорите на “ЗОФ МЕДИКО-21” АД от 07.04.2003 г., изменени и допълнени по решение на същия орган от 06.06.2003 г.